Аневризма передней соединительной артерии

ПО ЭТИОЛОГИИ:

— врожденные

— приобретенные

ПО ФОРМЕ:

— мешотчатые (одно- или многокамерные)

— веретенообразные (фузиформные – локальное расширение на протяжении)

ПО АРТЕРИИ, НА КОТОРОЙ ОНИ РАСПОЛОЖЕНЫ:

— на передней мозговой – передней соединительной артериях

— на ВСА

— на средней мозговой артерии

— на артериях вертебро-базиллярной системы

— множественные аневризмы (на 2 и более артериях)

ПО ВЕЛИЧИНЕ

— милиарные (до 3 мм)

— обычные (4-15 мм)

— большие (16-25 мм)

— гигантские (более 25 мм)

ПО СТРОЕНИЮ

— истинные (расширение просвета за счет выпячивания стенки сосуда)

— ложные (за счет излившейся в дефект сосуда крови)

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ АНЕВРИЗМ

1. Дефекты артериальной стенки

— дефект мышечного слоя

— повреждение внутренней эластической мембраны

— гиперплазия интимы

— повреждение коллагеновых волокон артерии

— сочетание возрастающей ригидности стенки артерии с уменьшением ее толщины

2. Гемодинамические факторы

— в области отхождения ветвей артерий или в месте изгибов артерии – турбулентный поток крови

3. Пороки развития или заболевания:

— АГ (наследственная, коарктация аорты, поликистоз почек)

— повреждение соединительной ткани (фибромускулярная дисплазия, синдром поражения соед.ткани)

— изменение церебральной гемодинамики (опухоль мозга, АВМ, аномалии развития артериального круга большого мозга)

— травматическое растяжение сосуда => множественные аневризмы

СТРОЕНИЕ АНЕВРИЗМ

Состоят из шейки, тела и купола

Шейка имеет трехслойное строение артерии, наиболее прочная часть аневризмы (на нее клипсы ставят)

Тело не имеет трехслойное строение (прежде всего, нет мышечного слоя), имеет недоразвитие эластической мембраны

Купол представлен слоем интимы, самый тонкий

ПЕРИОДЫ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

1. Латентный

2. Продромальный

3. Геморрагический

4. Период рецидива аневризматических САК

5. Резидуальный период

ПРИЧИНЫ УХУДШЕНИЯ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ АНЕВРИЗМАТИЧЕСКОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ

— сосудистый спазм => ишемия г/м

— повторное аневризматическое САК

— гидроцефалия

КЛИНИКА

3 периода:

1. Догеморрагический

— заболевание совсем не проявляется или

— головная боль с менингеальными симптомами

— эпилептические припадки неясного генеза

— диплопия, косоглазие, анизокория (при сдавлении аневризмой III, IV, VI пар ч.н.)

— прозопалгия (боли в области лица; V)

— лицевой гемиспазм (VII)

— снижение остроты зрения и битемпоральные дефекты полей зрения (давление на хиазму)

— преходящие гомонимные гемианопсии (сдавление зрительного тракта)

2. Геморрагический (длится 3-5 недель после разрыва)

Во время разрыва аневризмы

— острая интенсивная головная боль

— жар

— кратковременная утрата сознания (тотальный спазм поверхностных сосудов мозга)

— состояние оглушения

— повышение ВЧД и раздражение мозговых оболочек излившейся в цереброспинальную жидкость крови (головная боль, тошнота, рвота, головокружение, брадикардия, замедление дыхания)

— эпилептические приступы

Спустя сутки:

— ригидность мышц шеи и симптом Кернига

Первые 5-10 дней:

— повышение температуры тела

— очаговые и проводниковые симптомы (парезы, пат.стопные знаки), расстройства речи, памяти и др. (из-за спазма соответствующей мозговой артерии; проникновения крови в мозговое вещество)

— специфические симптомы после разрыва аневризмы определенной локализации

3. Постгеморрагический

— остаточные неврологические проявления после перенесенного кровоизлияния

Разрывы происходят в возрасте от 25 до 50 лет

Самая частая локализация: супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии, передняя мозговая, передняя соединительная, средняя мозговая артерия, вертебро-базиллярная система

РАЗРЫВ СУПРАКЛИНОИДНОЙ АНЕВРИЗМЫ

— симптом верхней глазничной щели (поражение III пары: птоз, расширение зрачка, нарушение движений глазного яблока вверх, кнутри, книзу, локальные боли в лобно-орбитальной области – I ветвь V пары, центральная скатома в поле зрения

РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ ПЕРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ ИЛИ ПЕРЕДНЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ АРТЕРИИ

— расстройства сознания

— нарушения психики

— моторная афазия

— парез дистальных отделов н.к. с одной стороны

— симптом Бабинского

РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ

— гемипарез

— гемианестезия

— гемианопсия

— афазия

РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ ВЕРТЕБРО-БАЗИЛЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ

— общемозговые симптомы

— поражение каудальной группы ч.н.

— мозжечковые, стволовые симптомы

— нарушение дыхания вплоть до остановки

ДИАГНОСТИКА

1. Люмбальная пункция (кровянистая цереброспинальная жидкость, выходящая под повышенным давлением; спустя 6 часов и более – желтый оттенок ликвора из-за гемолиза эритроцитов)

2. КТ головы (кровь в субарахноидальном пространстве, аневризма размером более 3-5 мм)

3. Ангиография (обызвествленные очаги аневризмы)

Источник: studopedia.ru

Что такое аневризма

Аневризмой называют такое расширение просвета сосуда на всём его протяжении или на ограниченном участке, которое является необратимым.

Основные факторы аневризматического расширения: атеросклероз и хроническое воспаление. Атеросклеротический процесс сопровождается отложением липопротеидов в интиме (внутренней стенке сосуда).

При воспалительном генезе аневризма образуется из-за накопления воспалительных инфильтратов. Они состоят преимущественно из макрофагов и лимфоцитов. Локализуются в медии и адвентиции – среднем и внешнем слоях сосудистой стенки.

Аневризмы классифицируют в зависимости от формы, размера, типа пораженного сосуда, локализации и этиологии.

По форме расширение сосудистой стенки бывает мешковидным и веретенообразным. Встречаются смешанные аневризмы. В них мешковидный выпирающий центр переходит в веретенообразные края.

По размерам, выделяют такие типы аневризм:

· до 3 мм – миллиарные;

· от 4 до 15 мм – средние;

· от 16 до 25 мм – крупные;

· более 25 мм – гигантские.

В зависимости от типа пораженного сосуда, аневризмы классифицируются на артериальные, венозные, смешанные (артерио-венозные).

Локализация и симптомы аневризматического расширения сосудов

Самая частая локализация аневризмы сосудов: аорта, селезёночная артерия, артерии головного мозга и экстрацеребральные артерии (сонная и базилярная). Также встречается аневризматическое расширение лёгочной, подвздошной, подключичной артерий, сосудов кишечника и брюшной полости. После инфаркта и других тяжелых поражений сердечной мышцы развивается аневризма сердца. Наиболее редкое явление – аневризма вен.

Легочная артерия

Аневризма сосудов лёгкого – это такая болезнь, при которой имеет место локальное расширение истончённой стенки лёгочной артерии или чаще её мелкой ветви.

Заболевание длительное время не вызывает никаких жалоб у больного. Первые симптомы связаны с основным заболеванием, которое привело к истончению легочной артерии:

· при врожденных пороках сердца и сердечной недостаточности – одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, обмороки;

· при васкулитах – мелкие геморрагические высыпания на коже;

· при туберкулёзе – сухой кашель или с отделением мокроты, субфебрильная температура тела;

· при сифилисе – выраженный общий интоксикационный синдром, сопровождающийся лихорадкой.

Клиника аневризмы лёгочной артерии появляется при крупных её размерах. Больного беспокоят боли за грудиной, кровохарканье, сухой кашель.

При аускультации лёгких доктор отмечает систолический шум на уровне 2-3 межрёберных промежутков, чаще – с левой стороны.

Сосуды брюшной полости и кишечника

Аневризма сосудов брюшной полости – это патологическое расширение ветвей брюшной аорты.

Крупные сосуды, которые отходят от брюшной аорты, помимо подвздошных артерий:

· чревный ствол – снабжает кровью печень, желудок и селезёнку;

· верхняя брыжеечная артерия – несёт кровь к тонкому и к начальным отделам толстого кишечника;

· нижняя брыжеечная артерия – кровоснабжает дистальные отделы толстого кишечника.

Клиника аневризмы сосудов брюшной полости неспецифична и схожа с проявлениями поражения подвздошной артерии. На ранних стадиях протекает бессимптомно, при больших размерах аневризмы возникают боли в животе.

Аневризма сосудов кишечника опасна их тромбозом или разрывом с последующим отмиранием стенки кишки и паралитической кишечной непроходимостью.

Подвздошная артерия

Аневризма подвздошной артерии – это такая болезнь, при которой происходит патологическое расширение сосуда, отходящего от брюшной аорты. В 50% случаев данная патология дополняет поражение брюшного отдела аорты, так как подвздошная артерия является её продолжением.

Долгое время протекает бессимптомно. Первые признаки развиваются при сдавлении соседних органов выпирающей стенкой. По мере увеличения аневризма подвздошной артерии вызывает болевой синдром. Больные описывают боль как ноющую, тянущую, распирающую. Локализация боли – пояснично-крестцовый отдел.

У худощавых пациентов в нижних отделах живота пальпируется пульсирующее образование. Пульсация появляется при размерах аневризматического мешка более 3 см. При аускультации над местом расширения выслушивается систолический шум.

Аневризма сосудов головного мозга

Основной симптом аневризмы сосудов головного мозга – локальная головная боль. Локализация боли зависит от места расширения сосудистой стенки. При увеличении аневризм сосудов ствола головного мозга (ветвей основной артерии) они сдавливают расположенные рядом черепные нервы. Это приводит к нарушениям движения глазного яблока, парезу мимической мускулатуры лица, расстройству глотания и артикуляции речи.

Базилярная артерия

Базилярная (основная) артерия головного мозга снабжает кровью жизненно важный отдел этого органа – ствол. В нём находятся центры глотания, дыхания, сердцебиения.

Первые симптомы аневризмы базилярной артерии возникают после её разрыва. У больного развивается тяжёлый стволовой инсульт с нарушением глотания, фонации и артикуляции речи, дыхательными расстройствами и нарушением кровообращения.

Изредка при аневризмах больших размеров больного беспокоит пульсирующая боль в области затылка.

Сонная артерия

Чаще всего патология стенки сонной артерии локализуется в месте бифуркации (раздвоения) внутренней сонной на внешнюю и внутреннюю сонную артерию. Реже аневризма локализуется в области внечерепного и внутричерепного отделов.

Симптомы аневризмы сонной артерии шеи развиваются при достижении больших её размеров. Больного беспокоят боли в шее, которые доктора часто принимают за остеохондроз.

Среди аневризм внутричерепного отдела сонной артерии чаще всего встречается патологическое расширение внутренней сонной артерии. Симптомы аневризмы сонной артерии на этом участке:

· боль в области лба и вокруг глазницы;

· парез глазодвигательного нерва, вследствие чего ограничено движение глаза вверх, внутрь и вниз;

· парез отводящего нерва с нарушением движения глазного яблока наружу;

· двоение предметов;

· нарушение чувствительности на верхней половине лица на стороне аневризмы.

Перечисленные выше клинические проявления развиваются из-за повреждения глазодвигательных и тройничного нервов, которые расположены рядом с внутренней сонной артерией.

Селезёночная артерия

Рассматривая, что такое аневризма селезеночной артерии, важно отметить, что это самое частое (60% случаев) расширение сосудистой стенки среди висцеральных артерий. У 95% пациентов с данной патологией не отмечалось никаких симптомов. Изредка пациент жалуется на боль в верхнем левом квадранте живота.

Разрыв селезёночного сосуда происходит внезапно, сопровождается резким болевым синдромом.

Подключичная артерия

Аневризма подключичной артерии – редкая патология. Встречается в 0,15-0,20% от общего числа аневризматических расширений. Клиника возникает при сдавлении окружающих сосуд нервов, мышц и мягких тканей верхней конечности или после тромбоза подключичной артерии:

· боли в области руки;

· потеря чувствительности;

· слабость в конечности (парез) или полная её обездвиженность (плегия);

· отёк кожных покровов;

· бледность, мраморность кожи руки.

Самый опасный исход – гангрена конечности.

Аневризма аорты

В зависимости от локализации аневризма аорты делится на расширение грудного, брюшного отделов, дуги аорты.

Клиника зависит от размеров аневризмы, локализации, протяженности и причины. Ведущие симптомы аневризмы аорты:

· боли за грудиной (при расширении грудного отдела), в животе (при патологии брюшного отдела) или между лопатками (при аневризме дуги аорты);

· признаки сердечной недостаточности: одышка, головокружение, общая слабость;

· головная боль, отёк верхней части туловища – при массивных аневризмах со сдавлением верхней полой вены.

При патологическом расширении верхних отделов аорты со сдавлением пищевода больной жалуется на частую отрыжку, тошноту, рвоту, снижение массы тела.

Аневризма сердца

Аневризма сердца – это локальное истончение и выпячивание миокарда (сердечной мышцы).

Основные признаки аневризмы:

· одышка;

· повышенное потоотделение;

· учащенное сердцебиение;

· нарушение сердечного ритма;

· обморочные состояния.

На поздних стадиях характерна клиника сердечной недостаточности: отёки, асцит, увеличение печени, набухание вен шеи.

Аневризма вен

Аневризмы вен встречаются реже, чем патологии артерий. Чаще всего поражаются глубокие вены нижних конечностей, а именно – подколенная вена.

Люди с данной патологией находятся в зоне риска развития тромбоза глубоких вен. Заболевание проходит бессимптомно и является случайной находкой у больных, страдающих тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии.

Самая опасная аневризма вен – расширение вены Галена. Патология развивается во внутриутробном периоде. Вена Галена – самая крупная вена головного мозга, которая собирают всю венозную кровь из этого органа. Данная аневризма новорожденных несовместима с жизнью.

Что такое микроаневризма

Микроаневризма – это локальное расширение сосудистой стенки, размером меньше 0,3 мм. Протекает бессимптомно. Не нуждается в оперативном лечении. Больной с микроаневризмой находится под наблюдением сосудистого хирурга.

Причины аневризматического расширения

В зависимости от причины аневризмы делят на врождённые и приобретённые. В первом случае имеет место аномалия развития соединительной ткани, из которой состоит сосудистая стенка (синдром Марфана). Выпячивание сосудистой стенки с рождения может быть следствием нарушения внутриутробного формирования аортальных клапанов или стенки аорты (коарктация аорты).

Причины приобретённого аневризматического расширения сосудистой стенки:

· васкулиты и васкулопатиии – воспалительные и неинфекционный поражения стенки артерии или вены;

· проникающие и непроникающие ранения сосуда;

· повреждение артерии после катетеризации, ангиопластики и других медицинских процедур;

· дегенеративные изменения сосудистой стенки из-за атеросклероза или злокачественной артериальной гипертензии.

Люди, страдающие от наркомании, находятся в зоне риска грибкового инфицирования сосудистой стенки. Это приводит к её истончению и образованию аневризмы.

Аневризматические расширения лёгочных сосудов чаще всего врожденные. Они образуются вследствие таких патологий:

· пороки сердца (открытый Боталлов проток, незакрытая межжелудочковая перегородка, стеноз лёгочной артерии);

· туберкулёз;

· ревматический васкулит;

· сифилис;

· узелковый периартериит;

· травмы.

Самые частые причины аневризм аорты: расслоение, атеросклероз, некроз медии и сифилис.

Аневризмы селезеночной артерии развиваются после травм, хронического панкреатита, повышенного давления в системе воротной вены.

Аневризматическое расширение подключичной артерии возникает вследствие травмы или инфекции. Реже – генетические заболевания (синдром Тернера, Марфана).

Что такое ложная аневризма

Ложная аневризма – это полостное образование, которое расположено вне просвета сосуда. Оно сообщается с артерией или веной, из-за чего при визуализации напоминает аневризму.

Образуется при травме сосуда, реже – при его поражении инфекционным заболеванием. Формируется пульсирующая гематома. Кровь со временем рассасывается и образуется полость.

Ложная аневризма несёт высокий риск развития тромбоэмболий.

Диагностика

Диагностика аневризм основана на визуализации пораженного сосуда. Это можно сделать одним из следующих способов:

1. Ангиография – рентгенологический метод с введением контрастного вещества.

2. КТ-ангиография – усовершенствованный и менее инвазивный рентген, позволяющий сделать 3D-реконструкцию сосудов.

3. МР-ангиография в режиме артерий – не оказывает лучевой нагрузки на пациента, позволяет получить анатомические данные о сосуде и оценить особенности кровотока.

4. МР-ангиография в режиме вен – аналогичен предыдущему методы, но используется для диагностики аневризматического поражения вен.

5. Ультразвуковая доплерография – метод УЗИ, с помощью которого нельзя увидеть сосудистую стенку, но можно визуализировать особенности кровотока.

КТ-ангиография проводится только после внутривенного введения контрастного вещества. МР-ангиографию можно проводить без контраста.

Общие сведения о лечении аневризм

Лечение аневризм бывает консервативным и оперативным. Выбор метода терапии зависит от величины выпячивания сосудистой стенки, локализации аневризмы.

Перед проведением операции доктор оценивает риски послеоперационных осложнений или разрыва. Если польза от хирургического лечения превышает риск осложнений, больному предлагают операцию.

Консервативное наблюдение

Консервативное лечение предполагает динамическое наблюдение за больным, размером аневризматического выпячивания, состоянием окружающих мягких тканей, нервов и внутренних органов.

При микроаневризмах сосудов головного мозга риск разрыва составляет 0,25%. Мешкообразные выпячивания размером 3-4 мм разрываются в 0,36% случаев, 5-6 мм – в 0,50%, 7-9 мм – в 1,69%, 10-24 мм – 7-9%, более 24 мм – 33%. Пациенты с аневризмой размером до 10 мм находятся под наблюдением. Операция показана при крупных и гигантских аневризмах сосудов головного мозга.

При аневризмах аорты риск разрыва составляет 1%, если диаметр выпячивания не превышает 5 мм. При больших размерах аневризматического расширения показана плановая операция.

Общий риск разрыва селезеночной артерии составляет максимум 6%. Операция показана при размерах аневризмы более 2 см.

Операции (клипирование и другие)

Операции на аневризмах сосудов бывают плановыми и ургентными (при их разрыве или тромбозе).

Виды оперативных вмешательств:

· реконструктивные – восстановление магистрального кровотока после тромбоза;

· дезоблитерирующие – устранение закупорки артерии или вены (тромбэктомия);

· пластические – замена пораженного участка сосуда трансплантатом или сосудистым протезом;

· шунтирование (создание путей кровотока в обход аневризмы);

· паллиативные – направлены на запустевание аневризматического расширения (операция по Гунтеру, Антелю).

Для удаления мешкообразного выпячивания используется клипирование аневризмы (наложение клипсы на основание выпирания), веретенообразного – установка трансплантата или протеза.

Лечение аневризмы селезёночной артерии, помимо устранения выпячивания из кровотока, предполагает спленэктомию – удаление селезёнки.

К чему приводят разрывы аневризм

Истончение сосудистой стенки приводит к такому последствию как нарушение её целостности и разрыву аневризмы.

Разрыв аневризмы брюшной аорты или селезеночной артерии сопровождается массивным желудочно-кишечным кровотечением. При возникновении анемического синдрома (уменьшении уровня гемоглобина и эритроцитов в крови) интенсивность болевого синдрома снижается. Это является неблагоприятным прогностическим признаком.

Разрыв аневризмы общей сонной артерии очень опасен, так как она кровоснабжает всё полушарие головного мозга. Нарушение кровообращения в этом участке приводит к полушарным инсультам, которые сопровождаются быстрым увеличением отёка головного мозга и смертью больного.

Заключение

1. Аневризма сосуда — это такое изменение стенки, при котором имеет место выпячивание истонченной стенки сосуда с высоким риском разрыва или тромбоза.

2. Опасность патологии заключается в её длительном бессимптомном течении. Первые проявления часто возникают после разрыва аневризмы.

3. При больших размерах аневризматического выпячивания и разрыве показана экстренная операция. При маленьких размерах больной находится под наблюдением сосудистого хирурга или нейрохирурга.

 

Симптомы разрыва артериальных аневризм различной локализации

Аневризмы передней мозговой — передней соединительной артерий (32-35%).

Особенностью разрывов аневризмы данной локализации является отсутствие в большинстве случаев очаговой неврологической симптоматики. В клинической картине преобладают симптомы внутричерепной гипертензии и, что особенно характерно — психические расстройства (в 30-35% случаев: дезориентация, делирий, психомоторное возбуждение, отсутствие критики к состоянию). У 15% больных развивается очаговый неврологический дефицит, обусловленный ишемией в бассейне передних мозговых артерий. При распространении также на перфорантные артерии возможно развитие синдрома Норлена: нижний парапарез с тазовыми расстройствами по типу недержания и быстро нарастающей кахексией вследствие активации эрготропных и угнетения трофотропных центральных регуляторных влияний на метаболизм.

Нередко подобные аневризматические кровоизлияния сопровождаются прорывом в желудочковую систему путем нарушения целостности терминальной пластинки либо с образованием внутримозговой гематомы, приобретающей вентрикулярный компонент. Клинически это проявляется выраженными диэнцефальными расстройствами, стойкой гипертермией, ознобоподобным тремором, лабильностью системного артериального давления, гипергликемией, выраженными кардиоциркуляторными расстройствами. Момент прорыва в желудочковую систему, как правило, сопровождается значительным угнетением сознания, гормеотоническими судорогами.

При развитии тампонады желудочковой системы сгустками крови или окклюзионной гидроцефалии отмечается значительное углубление нарушений сознания, грубо выраженные глазодвигательные расстройства, свидетельствующие о нарушении функции заднего продольного пучка, ядерных структур ствола, угасают корнеальные, глоточные рефлексы с аспирацией, появляется патологическое дыхание. Симптоматика появляется достаточно быстро, что требует неотложных лечебных мероприятий.

Таким образом, при наличии головной боли и менингеального синдрома без четкой очаговой симптоматики стоит думать о разрыве аневризмы передней мозговой — передней соединительной артерий.

Аневризмы супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии (30-32%)

По локализации они делятся на: аневризмы глазничной артерии, задней соединительной артерии, бифуркации внутренней сонной артерии.

Первые, так называемые офтальмические, могут протекать псевдотуморозно, компремируя зрительный нерв и приводя к его первичной атрофии, а также раздражать I ветвь тройничного нерва, вызывая приступы офтальмической мигрени (интенсивной пульсирующей боли в глазном яблоке, сопровождающейся слезотечением). Гигантские офтальмические аневризмы могут располагаться в турецком седле, симулируя аденому гипофиза. Т.е. аневризмы данной локализации могут проявлять себя до разрыва. В случае разрыва очаговая симптоматика может отсутствовать либо проявляться негрубым гемипарезом. В ряде случаев может возникнуть амавроз на стороне аневризмы вследствие спазма или тромбоза глазничной артерии.

Аневризмы внутренней сонной артерии — задней соединительной артерии протекают бессимптомно, а при разрыве могут вызывать контралатеральный гемипарез и гомолатеральный парез глазодвигательного нерва, производя впечатление альтернирующего синдрома, но, в большинстве случаев поражается не ядро III пары, а корешок. В большинстве случаев при появлении птоза, мидриаза и расходящегося косоглазия следует думать о разрыве аневризмы внутренней сонной — передней соединительной артерии.

Геморрагия из аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии чаще других приводит к образованию внутримозговых гематом заднебазальных отделов лобной доли с развитием грубых моторных, чувствительных расстройств по гемитипу, афатических нарушений. Характерны расстройства сознания до сопора и комы.

Аневризмы средней мозговой артерии (25-28%)

Разрыв аневризмы этой локализации сопровождается спазмом несущей артерии, что вызывает очаговый симптомокомплекс: гемипарез, гемигипестезия, афазия (при поражении доминантного полушария). При- кровоизлиянии в полюс височной доли очаговая симптоматика может отсутствовать или быть крайне скудной. Но все же ключевым для подобных аневризм является контралатеральная гемисимптоматика.

Аневризмы основной и позвоночной артерий (11-15%).

Данная группа объединяется как аневризмы заднего полукольца Вилизиева круга. Разрыв их протекает, как правило, тяжело, с первичным расстройством функции ствола: угнетение сознания, альтернирующие синдромы, изолированные поражения черепных нервов и их ядер, выраженные вестибулярные нарушения и т.д. Наиболее частыми являются нистагм, диплопия, парез взора, системное головокружение, дисфония, дисфагия, другие бульбарные расстройства.

Летальность при разрыве аневризмы подобной локализации значительно выше, чем при нахождении аневризмы в каротидном бассейне.

 

Мешотчатая аневризма артерии головного мозга  — что это такое?

Мешотчатая аневризма мозговых сосудов — сосудистое выпячивание шаровидной формы, связанное с вовлеченной артерией посредством шейки. К заболеванию предрасполагают воспалительно-дегенеративные заболевания, атеросклероз, врожденные сосудистые аномалии. Женщины страдают в 2-2,5 раза чаще мужчин.

Отличительные особенности:

• Образуются в области сосудистых развилок и ветвлений;
• Развиваются из аномально развитых и недоразвитых сосудистых сегментов;
• Однокамерные;
• Одиночные;
• В 97% случаев поражают ветви переднего мозгового бассейна;
• Редко превышают 1 см.

Размеры:

• Милиарные (менее 3 мм) – 15-20%;
• Малые (4-15 мм) – 70-78%;
• Крупные (16-25 мм) — 2-3%;
• Гигантские (более 25 мм) — менее 2%.

Локализация и отличия в зависимости от расположения

Мешотчатые аневризмы головного мозга развиваются в следующих артериях:

• Передняя соединительная (ПСА) — 45%. Мешотчатые аневризмы ПСА проявляются теми же умственно-эмоциональными нарушениями, что и в области ПМА, но отличаются быстрым присоединением электролитных сдвигов. Характерно развитие сахарного диабета, синдрома Корсакова (сочетанного нарушения памяти и ориентации в пространстве), изменение содержания в крови калия, натрия, кальция, магния. При развитии паралича половины тела он более выражен в нижней конечности.
• Передняя мозговая (ПМА) — 20%. Поражение ПМА проявляется эмоциональными и когнитивными нарушениями. Симптомы:
  • Грубые изменения черт характера;
  • Частая смена настроения;
  • Снижение интеллекта, памяти, внимания;
  • Отсутствие критики к своему поведению.
• Среднемозговая (СМА) — 20-21%. Аневризмы СМА отличаются двигательными и чувствительными нарушениями, распространенными на половину тела. Симптомы: паралич или парез, более выраженный в руке, потеря речевой функции, не узнавание речи, потеря зрения на один глаз.
• Базилярная (БА) – 3%. Аневризмы БА отличаются симптомами поражения третьей пары черепных нервов. Клиника: паралич глазного яблока, односторонняя слепота, расширение зрачков без рефлекторной реакции на свет.
• Внутренняя сонная (ВСА) – 25%. Для поражения ВСА характерно сужение полей зрения, миопия, боли в области глазниц, щек, надбровных дуг. При больших размерах аневризма ВСА приводит к разрушению прилегающей кости черепа, исчезновению чувствительности половины лица, параличу половины языка. Все подробности об аневризме сонной артерии вы найдете в другой статье.

 

Клиническая картина

При размерах менее 3 мм течение скрытое. При увеличении диаметра появляется яркая клиника:

• Локальная головная боль, которая быстро становится диффузной, мигренеподобной;
• Тошнота и многократная рвота, не приносящие облегчения;
• Эпизоды потери сознания;
• Судорожные приступы;
• Нарушения чувствительности и двигательных функций;
• Кратковременная лихорадка без видимой причины;
• Постепенные изменения личностных черт.

При разрыве присоединяются следующие проявления:

• Тахикардия;
• Повышение АД;
• Стойкая лихорадка;
• Парализация;
• Психомоторное возбуждение или потеря сознания;
• Кома.

Возможные риски и осложнения

Осложнения:

• Разрыв;
• Внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние;
• Геморрагический инсульт;
• Гидроцефалия;
• Отек мозга;
• Смещение мозговых структур (дислокационный синдром);
• Внутрижелудочковое кровоизлияние;
• Летальный исход.

В первые 14 суток с момента разрыва риск повторного кровотечения составляет 87%.

Меры предотвращения осложнений:

• Поддержание артериального давления не выше 140 на 90 мм рт.ст.;
• Употребление соли до 3 г в сутки;
• Контроль уровня сахара и липидов в крови;
• Прием статинов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ (по показаниям);
• Отказ от вредных привычек.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб, клинической картины и данных лабораторно-инструментальных исследований. Алгоритм:

• Жалобы. Головные боли, лихорадка, гипертензия, обмороки, снижение памяти и внимания, нарушения чувствительных и двигательных функций. В анамнезе – артериальная гипертензия, травмы, сахарный диабет.
• Осмотр. Расширение зрачков без реакции на свет. Гиперемия лица и шеи, вынужденное положение сидя с запрокинутой головой. Внешние изменения могут отсутствовать.
• Объективное исследование не эффективно. При присоединении менингита (5-12% больных) выявляют локальную болезненность в менингеальных точках, ригидность шейных мышц.
• Лабораторное исследование. Геморрагический компонент в ликворе, при пункции спинного мозга ликвор течет под давлением.
• Церебральная ангиография. Ограниченное скопление (депо) контраста в области выпячивания, дефекты контура сосудистой стенки.
• КТ головного мозга позволяет определить тип и размер аневризмы, сосудистый спазм, очаг мозговой ишемии. При осложнениях — геморрагическое пропитывание и сдавление мозговых структур, разрушение костной ткани.
• МРТ. Очаги внутримозгового кровоизлияния и ишемии, тромбообразование, спазм артерии дистальнее расширения, гидроцефалия.
• ЭЭГ. Отсутствие альфа-волн, появление дельта- и тета-волн.
• Транскраниальная допплерография. Индекс Линденгаарда (соотношение скорости кровотока во внутренней сонной и средней мозговой артериях) более 6.

Тактика терапии

Выбор метода лечения мешотчатой аневризмы сосудов головного мозга проводится на основании жалоб, самочувствия больного и характеристик образования. При диаметре менее 3 мм и отсутствии клиники показано динамическое наблюдение:

• КТ или ангиография для контроля прогрессирования;
• Лечение гипертонической болезни;
• Консультации нейрохирурга 2 раз в год.

При увеличении размеров и появлении жалоб показано хирургическое лечение, которое может быть открытым и эндоваскулярным.

Показания к открытому вмешательству:

• Риск кровотечения;
• Гидроцефалия;
• Отек мозга;
• Сдавление мозговой ткани гематомой;
• Вентрикулярное кровоизлияние;
• Спазм и снижение кровотока в пораженной артерии;
• Смещение мозговых структур;
• Размер более 1 см;
• Гипертензия;
• Эпизоды потери сознания.

Показания к эндоваскулярному лечению:

• Старческий возраст (более 75 лет);
• Поражение позвоночной артерии;
• Отсутствие угрозы осложнений.

Операция включает в себя выключение расширенного участка из кровотока, при наличии — удаление тромба, при гидроцефалии — установку дренажа для оттока ликвора.

Прогнозы и продолжительность жизни

При милиарных аневризмах прогноз благоприятный – характерно бессимптомное течение и быстрое кальцинирование образования. В остальных случаях при своевременном лечении прогноз относительно благоприятный.

При выключении аневризмы из кровотока клиника исчезает в течение 6-12 месяцев после вмешательства. При восстановлении двигательных, чувствительных и когнитивных функций качество жизни не изменено. Продолжительность жизни определяется уровнем артериального давления, риском рецидива и наличием сопутствующих заболеваний. Летальность от повторного разрыва достигает 50%.

Аневризмы мозговых сосудов являются частым осложнением гипертонической болезни, атеросклероза и врожденных сосудистых аномалий. Выявлением патологии занимаются невролог, нейрохирург и врачи инструментальной диагностики. Лечение оперативное и проводится в специализированных микрохирургических стационарах. Исход заболевания зависит от возраста больного, локализации и размера образования.

 

ЧТО ТАКОЕ АНЕВРИЗМА И ПОЧЕМУ ОНА ВОЗНИКАЕТ?

• Высокое АД
• Атеросклероз
• Генетический фактор
• Инфекционные заболевания

Наличие вредных привычек, курения и злоупотребления алкоголем, увеличивает риск развития аневризмы в несколько раз. Аневризмы внутричерепных сосудов чаще всего располагаются на основании мозга. Но не исключено и поражение более мелких артерий на поверхности больших полушарий или в толще мозговой ткани. Выделяют аневризмы внутренней сонной артерии, средней мозговой, передней мозговой и соединительной артерий, сосудов вертебробазилярного бассейна (Виллизиева круга). В некоторых случаях отмечается наличие симметричных дефектов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Практически все сосудистые заболевания головного мозга имеют общие симптомы — аневризма сосуда головного мозга не исключение. Появление неврологических симптомов связано со сдавливанием аневризмой различных нервных образований: черепно-мозговых нервов, участков головного мозга, близлежащих сосудов. Самой частой жалобой людей, имеющих аномалии внутричерепных сосудов, является головная боль (цефалгия). Она может иметь разный характер, локализацию и интенсивность. Возможны мигренеподобные боли с захватом половины головы, боли в области затылка, шеи или глазного яблока. Локализация неприятных ощущений зависит от расположения аневризмы. При нарушении ликворооттока может развиваться гидроцефалический синдром вследствие повышения внутричерепного давления, сопровождающийся диффузной головной болью с чувством давления на глазные яблоки и тошнотой. Цефалгия может сочетаться с признаками сдавливания (компрессии) определенных черепно-мозговых нервов или участков головного мозга:

• двоение (диплопия) в горизонтальной плоскости с нарушением отведения глазного яблока наружу при поражении отводящего нерва аневризмой в кавернозном синусе;
• глазодвигательные расстройства, сочетающиеся с птозом, односторонним сужением зрачка и снижением его реакции на свет возникают при поражении глазодвигательного нерва большой аневризмой в области соединения внутренней сонной и передней соединительной артерий, или аневризмой верхней хориоидальной артерии;
• выпадение полей зрения, обусловленное сдавливанием глазного нерва или наружной части хиазмы супраклиновидной аневризмой внутренней сонной артерии или аневризмой в области бифуркации этого сосуда;
• периферический парез лицевого нерва (с опущением нижнего века, нарушением продукции слезы и выраженной асимметрией лица) вследствие давления аневризмы основной артерии;
• односторонние лицевые боли с выпадением чувствительности при сдавливании тройничного нерва аневризмой, располагающейся в пределах кавернозного синуса;
• гемипарез или гемиплегия с односторонней пирамидной симптоматикой, нарушением чувствительности и снижением возможности произвольных движений при внутримозговой гематоме или синдроме обкрадывания моторной зоны коры;
• бульбарный синдром при расположении аневризмы в задней черепной ямке;
• различные формы афазии (речевые расстройства) и другие нарушения корковых функций;
• эмоциональная лабильность, эмоционально-волевые нарушения со снижением контроля влечений или апатией, мнестическое снижение, псевдобульбарный синдром при поражении лобных долей и гипоталамуса аневризмами передней мозговой или передней соединительной артерии, в том числе внутримозговой локализации.

ДИАГНОСТИКА АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА Чтобы выявить аневризму и выбрать правильную тактику лечения необходимо провести полную диагностику пациента, включая спиральную компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентгеноконтрастную ангиографию сосудов головного мозга. Точные результаты исследований позволяют неврологу и нейроангиохирургу подобрать наиболее подходящий метод лечения.

• КТ и МРТ — томография позволяет быстро определить разрыв аневризмы. Получить результаты можно спустя несколько минут после проведения томографии, что может сыграть важную роль в спасении пациента.
• Направление на КТ могут выписать и при подозрении на другие патологии при проведении дифференциальной диагностики. На МРТ видно, что именно привело к развитию изменений в структуре сосудов. Эта процедура проводится также после проведения хирургического вмешательства. На снимке четко видны последствия после операции по удалению аневризма сосудов головного мозга.
• Ангиография — позволяет точно определить локализацию и степень поражения сосудов. С помощью ангиографии можно определить необходимо ли оперативное устранение аневризмы или можно обойтись консервативным лечением. Недостатком этого вида исследования считается высокая сложность проведения манипуляций. При введении контраста в кровь возможны аллергические реакции. Выявленная аневризма – это «мина замедленного действия», которая рано или поздно, но обязательно приведет к разрыву сосуда и субарахноидальному или внутримозговому кровоизлиянию (геморрагическому инсульту). Если своевременно не провести хирургическое лечение, последствия аневризмы могут быть катастрофическими.
• Кома после разрыва аневризмы — происходит по причине попадания крови в субарахноидальное пространство и смешивание со спинномозговой жидкостью
• Летальный исход. Около 75% пациентов умирает еще на дооперационной стадии. Вероятность смерти после проведения операции снижается до 15%. Внезапный ангиоспазм сосудов является причиной развития инсульта, смерти или при благополучном исходе инвалидности пациента.

КАК ЛЕЧИТЬ БОЛЕЗНЬ Хирургическая операция является единственным эффективным методом лечения аневризмы сосудов головного мозга терапии. Получив результаты обследования пациента, хирург принимает решение о целесообразности проведения хирургической операции. Так как, последствия разрыва аневризмы сосудов головного мозга носят летальный характер, проведение оперативного вмешательства может сохранить жизнь пациенту. Предварительно хирург совместно с пациентом обсуждает возможные риски и исходы заболевания, и определяют подходящий метод лечения. По показаниям назначается следующие виды операции:

• Клипирование аневризмы — процедура проводится следующим образом: в черепе вырезается отверстие, через которое вводят специальную металлическую клипсу и пережимают стенку поврежденного сосуда. Жизнь после клипирования имеет множество ограничений, пациенту назначается группа по инвалидности. Кроме того, этот вид оперативного вмешательства не предотвращает образования повторной аневризмы
• Эмболизация аневризмы является одним из самых распространенных методов борьбы с заболеванием.