Как болит сердце при пролапсе митрального клапана

Что это такое

Пролапс митрального клапана (далее – ПМК) – самая распространенная из клапанных патологий сердца. Заболевание имеется примерно у 2,5 % населения планеты. Часто его обнаруживают у детей и подростков. Преобладающее число больных – женщины и девочки.

ПМК выделяют отдельно от клапанных пороков сердца по двум причинам. Во-первых, у аномалии иная природа возникновения. Во-вторых, в отличие от пороков сердца, эта патология доброкачественная, но также может иметь неприятные последствия. Зачастую человек не знает о ее наличии: ПМК становится «случайной находкой» во время медосмотра или обследования по поводу другого заболевания.

Чтобы понять сути этой болезни, важно представлять процесс работы клапанов. Сердце человека имеет 4 полости, или камеры. В норме кровь циркулирует только в одном направлении: из предсердий в желудочки, затем в крупные сосуды (аорту и легочную артерию). Это возможно благодаря синхронной работе клапанов, которые открываются и закрываются в нужный момент. Закрытые клапаны препятствуют регургитации – направлению кровотока в обратную сторону.

При ПМК его главная функция нарушается. В фазу систолы, когда левый желудочек сокращается, створки клапана не выдерживают давления крови и начинают выпячиваться в полость левого предсердия. Основная проблема – часть крови возвращается в левое предсердие. Это называется регургитацией. С этим процессом связаны все вытекающие неблагоприятные последствия ПМК. Регургитация тяжелой степени может привести к инвалидности.

Причины возникновения дефекта

По происхождению пролапс митрального клапана бывает двух видов:

• первичный;
• вторичный.

Первичный ПМК вызван генетическими дефектами. И хотя генные мутации, отвечающие за развитие патологии, еще точно не определены, есть подтверждения наследственной природы заболевания в виде частых случаев пролапса у близких родственников.

Поэтому если у кого-то из ваших родителей, или родных братьев и сестер диагностировали ПМК, высока вероятность того, что он присутствует и у вас.

Первичный пролапс подразделяется на виды:

• собственно ПМК как самостоятельная болезнь;
• ПМК как проявление нарушения развития соединительной ткани.

Под последним подразумеваются наследственные заболевания, обусловленные дефектом образования белка коллагена. К таким болезням относятся синдромы Марфана и Элерса-Данло, а также часто встречающиеся недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Помимо ПМК эти патологии характеризуются разными клиническими проявлениями:

• повышенная ранимость и гиперрастяжимость кожи;
• частые подвывихи и вывихи;
• гипермобильность суставов – человек способен согнуть локти и колени в обратную сторону, дотронуться большим пальцем руки до предплечья, сомкнуть ладони, заведя руки за спину;
• деформации грудной клетки – килевидная, воронкообразная;
• искривления позвоночника – сколиоз, кифоз;
• плоскостопие;
• ранняя близорукость;
• аневризмы межпредсердной перегородки и аорты;
• раннее развитие варикозного расширения вен нижних конечностей, геморроя;
• диафрагмальные и позвоночные грыжи;
• частые носовые кровотечения;
• опущение внутренних органов – желудка (гастроптоз), кишечника (колоноптоз), почек (нефроптоз).

Вторичный пролапс, как видно из самого названия, развивается на фоне других болезней. ПМК возникает из-за расширения полостей сердца, растяжения фиброзного кольца клапана, вследствие сморщивания, воспаления створок клапана или отложения в них солей кальция.

Причины вторичного пролапса:

• ишемическая болезнь сердца;
• кардиомиопатии;
• миокардиты;
• врожденные и приобретенные пороки сердца;
• хроническая ревматическая болезнь сердца.

Отдельно хочу выделить «безобидный или физиологический» ПМК, который развивается из-за незрелости самого клапана (фиброзного кольца, створок) и подклапанного аппарата (сухожильных нитей или хорд и папиллярных мышц). Во время систолы желудочков папиллярные мышцы сокращаются и натягивают хорды, которые удерживают створки клапана от провисания.

Часто случается так, что в растущем организме ребенка одни структуры сердца развиваются раньше, а другие – позже.

Последствия подобного:

• образование слишком длинных створок или хорд;
• большой диаметр фиброзного кольца;
• недостаточное сокращение папиллярных мышц.

Это может привести к пролабированию створок митрального клапана. Однако физиологический пролапс не без оснований называют «безобидным». К 18–20 годам все структуры сердца полностью созревают, и клапан функционирует, как у здорового человека.

Частые симптомы

У большинства людей с «безобидным» пролапсом митрального клапана, особенно у детей и подростков, наблюдается бессимптомное течение болезни, их ничего не беспокоит. Иногда пациенты жалуются лишь на незначительный дискомфорт в груди. Хочу отметить, клиническая картина может никак не соответствовать степени патологии.

Симптомы пролапса митрального клапана:

• боли в левой части грудной клетки или за грудиной: колющие, давящие, сжимающие, средней интенсивности. Продолжительность варьируется от нескольких секунд до суток. Боль может возникнуть как во время сильного переживания или выполнения физического упражнения, так и спонтанно, без видимой причины. Часто неприятное ощущение сопровождается чувством нехватки воздуха, появлением холодного липкого пота, тревогой и даже страхом смерти;
• головокружение из-за пониженного артериального давления;
• учащенное сердцебиение, ощущения «перебоев, перекатывания, замирания» в груди;
• частые предобморочные состояния, при которых человек испытывает чувство дурноты и тошноты, сопровождающееся мельканием мушек перед глазами и затуманенным зрением;
• при тяжелой и длительной митральной регургитации присоединяются признаки застойной сердечной недостаточности – затруднения дыхания, быстрое наступление усталости, отеки на ногах, особенно в вечернее время, тяжесть в правом боку из-за увеличения печени.

Также у людей с пролапсом митрального клапана, чаще на фоне наследственных нарушений соединительной ткани, я наблюдаю симптомы вегетативной дисфункции:

• постоянные перепады давления;
• падения в обморок;
• повышенная потливость;
• невротические расстройства – такие пациенты обычно тревожно-мнительные, страдают различными фобиями, ипохондрическими и обсессивно-компульсивными неврозами, они часто выдумывают себе несуществующие заболевания;
• «зябкость» и холодные пальцы рук и ног;
• повышенная чувствительность к холоду;
• вегетативные кризы, более известные как панические атаки.

Виды и степени пролапса митрального клапана

Эхокардиография (УЗИ сердца) – это главный метод исследования для диагностики ПМК. С его помощью оценивается тяжесть пролапса: степень пролабирования створок и регургитации. Под пролабированием подразумевается то, насколько створки клапана прогибаются в полость левого предсердия.

 

Различают патологии:

• с регургитацией;
• без регургитации.

Нарушение также оценивают на УЗИ сердца, но в режиме допплерографии.

Выделяют 4 степени:

• 1 степень – обратный ток крови проникает в полость левого предсердия на расстояние до 20 мм;
• 2 степень – проникновение до середины предсердия;
• 3 степень – ток крови проходит более половины предсердия;
• 4 степень – регургитация до противоположной стенки предсердия.

Примерно у 30 % людей с ПМК, который развился на фоне наследственных болезней соединительной ткани, дополнительно имеется пролапс трикуспидального клапана, и у 4–5 % – пролапс аортального клапана.

Критерии постановки диагноза

Чтобы поставить точный диагноз, я пользуюсь специально разработанными критериями:

1. Главными.
2. Дополнительными.
3. Неспецифическими.

К первым относятся:

• позднесистолический щелчок/клик, позднесистолический шум на верхушке сердца при аускультации. Иногда, чтобы лучше выслушать шум, я прибегаю к некоторым хитростям: прошу больного сделать 10 приседаний или лечь на левый бок;
• смещение створок в момент систолы желудочков, пролабирование (прогибание) створок больше 3 мм.

Дополнительные критерии:

• невротические расстройства;
• наличие ПМК у ближайших родственников (отца, матери, бабушек, дедушек, родных братьев или сестер);
• внешний вид больного – высокий рост, худощавое телосложение, длинные руки и ноги, неправильный прикус, деформации грудной клетки или позвоночника.

К неспецифическим критериям относятся:

• жалобы пациента – боли в области сердца, затруднение дыхания, учащенное сердцебиение, панические атаки;
• изменения на пленке ЭКГ – отрицательный зубец Т в отведениях II, III, aVF, частые экстрасистолы и замедления внутрижелудочковой проводимости.

Наличие 2 главных критериев или одного главного и 2 дополнительных позволяют достоверно поставить диагноз пролапса митрального клапана. Кроме того, данные критерии помогают провести дифференциальную диагностику, т. е. отличить ПМК от приобретенных пороков сердца.

Требуется ли лечение

Факторы, которые помогают определить, необходимо ли лечение пролапса митрального клапана:

• симптомы;
• степень пролабирования и регургитации;
• наличие или отсутствие осложнений.

Если у человека обнаружен гемодинамически незначимый ПМК 1 степени, и он не испытывает никаких неприятных ощущений, то лечение не требуется. Таким людям я рекомендую лишь отказаться от курения, избыточного употребления кофе, а также проходить регулярные обследования у кардиолога и эхокардиографию (1 раз в 3 года).

Пролапс митрального клапана 1 степени с регургитацией 1 степени и пролапс митрального клапана 2 степени, а тем более признаки нарушения ритма и недостаточности кровообращения – это показание к назначению специфической медикаментозной терапии: лекарственных препаратов из группы бета-адреноблокаторов (Метопролол, Бисопролол).

Эти фармакологические препараты отлично справляются с болью, нормализуют частоту сердцебиения и уровень артериального давления. Они замедляют прогрессирование степени регургитации, предотвратить опасные тахиаритмии. Также с помощью бета-адреноблокаторов можно компенсировать явления сердечной недостаточности. Если они не справляются, то я применяю блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем, Верапамил).

Однако важно помнить, что имеются противопоказания к применению этих лекарственных препаратов:

• выраженная брадикардия, т. е. медленный сердечный ритм (менее 55 ударов в минуту);
• атриовентрикулярные блокады 2 и 3степеней;
• низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт. ст).

В борьбе с гипотонией помогают «биогенные стимуляторы»:

• элеутерококк;
• женьшень;
• лимонник.

Для лечения тревожности сначала я назначаю растительные успокоительные средства – валериану, пустырник, боярышник. При выраженных невротических расстройствах и для профилактики панических атак нужны более сильные препараты (Диазепам, Феназепам). Чтобы получить на них рецепт, я направляю пациентов на консультацию к неврологу, психиатру или психотерапевту.

При развитии хронической сердечной недостаточности я назначаю ингибиторы АПФ (Периндоприл) и калийсберегающие диуретики (Спиронолактон). При тяжелых нарушениях ритма сердца, вызывающих ухудшение самочувствия, я применяю антиаритмические средства (Амиодарон, Пропафенон). Для профилактики образования тромбов при фибрилляции предсердий я использую антикоагулянты (Варфарин).

На поздних стадиях пролапса с митральной регургитацией 4 степени или тяжелой недостаточности кровообращения требуется хирургическая операция – пластика или протезирование клапана.

Отдельно стоит рассмотреть вопрос беременности при ПМК. Медикаментозное лечение принципиально не отличается. Если же возникает выраженная регургитация (3–4 степени) и развиваются серьезные осложнения, дальнейшие действия зависят от срока:

• до 22 недель – медикаментозное прерывание беременности или вакуум-аспирация;
• после 22 недель – кесарево сечение и помещение ребенка в специальный инкубатор для сохранения жизни.

В дальнейшем проводится хирургическое лечение пролапса. Такие радикальные меры обусловлены высокой опасностью для матери и плода: вероятен летальный исход.

Меняется ли прогноз у людей с ПМК?

Пролапс митрального клапана – доброкачественная патология.

Но прогноз напрямую зависит от следующих факторов:

• степень пролабирования;
• присутствует или отсутствует регургитация;
• имеются ли осложнения.

При незначительном пролапсе (1 степени без регургитации или с регургитацией 1 степени) прогноз благоприятен. Такая патология не сказывается на продолжительности жизни.

При пролапсе со 2 степенью регургитации больным, помимо приема лекарственных препаратов, важно соблюдать ограничительный режим. Например, больным противопоказаны бокс, тяжелая атлетика, профессиональный бег. Молодые люди имеют ограничения годности к военной службе. На военно-врачебной комиссии, в зависимости от наличия осложнений, им присваиваются категории «Б», «В», и «Г».

Возможные и отрицательные последствия

Несмотря на кажущуюся безобидность, пролапс митрального клапана опасен осложнениями, которые могут стать реальной угрозой для жизни пациента.

К неблагоприятным последствиям ПМК относятся:

• хроническая сердечная недостаточность – из-за регургитации часть крови не поступает в аорту, поэтому левый желудочек вынужден компенсаторно гипертрофироваться (утолщаться). Со временем это приведет к его дисфункции и ухудшению кровообращения всего организма;
• нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, удлинение интервала QT, пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии). Регургитация приводит к растяжению и расширению полости левого предсердия, в стенке которого могут возникать очаги патологической электрической активности;
• ишемический инсульт – в расширенной полости левого предсердия создается вихревой поток крови, что способствует ее сгущению и образованию тромбов;
• острая митральная недостаточность – при выраженной степени пролапса и регургитации сухожильные нити, которые крепятся к створкам, сильно натягиваются. В результате возможен их разрыв и резкая перегрузка отделов сердца, расположенных слева;
• инфекционный эндокардит – во время некоторых медицинских манипуляций (удаление зуба, установка катетера, бронхоскопия) в общий кровоток попадает небольшое количество бактерий. При пролапсе они могут осесть на створках клапана и начать размножаться. Чтобы это предотвратить, людям с ПМК перед процедурами рекомендуется принимать антибиотики.

Эти осложнения могут быстро привести к гибели больного.

 

Классификация пролапса митрального клапана

В зависимости от причины возникновения пролапс бывает первичным и вторичным.

Врождённый пролапс

Первичный (врождённый) пролапс образуется при патологии соединительной ткани и определяется наследственными данными. В основе лежит миксоматозная дегенерация. При этом хорды и створки клапана более мягкие и рыхлые, что ведёт к их растяжению и удлинению. Это приводит к выпячиванию створок и неплотному смыканию при закрытии клапана.

Вторичный пролапс

Вторичный (приобретённый) пролапс возникает как исход различных заболеваний. Например:

1. Ревматическая болезнь – иммунно-воспалительный процесс, поражающий сердце вследствие бактериальных заболеваний.
2. Врождённые пороки сердца, в том числе дефект межпредсердной перегородки.
3. Ишемическое (вызванное нарушением кровоснабжения) поражение мышц. Возникает при поражении сердечных (коронарных) артерий, анемии (низком уровне гемоглобина —  переносчика кислорода в крови), низком артериальном давлении.
4. Наследственные соединительнотканные заболевания: например, синдром Марфана.
5. Травмы грудной клетки.
6. Местное нарушение сократимости и расслабления миокарда – например, при развитии постинфарктного кардиосклероза в нижне-базальном сегменте миокарда, при воспалительных и дегенеративных изменениях (миокардиты, кардиомиопатии).
7. Нарушение водно-электролитного баланса – недостаток солей магния.
8. Анатомические особенности строения полулунного клапана. Створки являются трехслойными структурами (фиброзный, губчатый и фиброэластический слои). Благодаря этому лепестки клапана свободно движутся под действием тока крови, направляющегося из левого предсердия в левый желудочек во время фазы расслабления. В зависимости от индивидуального строения выделяют два наиболее частых варианта нормального строения двухстворчатого клапана: простая конструкция – для каплевидного, вытянутого сердца (больше характерна для астенического (худощавого) типа строения), сложная конструкция – для продолговатого и расширенного сердца (характерна для гиперстеников – людей плотного телосложения). Чем проще анатомическое строение полулунного клапана, тем тоньше фиброзное кольцо-основание к которому крепится клапан, меньше число хорд и их толщина, легче возникают явления пролапса и регургитации.

При выполнении эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца) оценивают степень прогибания поражённых створок (I — III степень) и размер струи регургитации (обратного тока крови) — I — IV степень.

Признаки пролапска МК

В зависимости от степени выраженности пролапса клиника может значительно варьировать: от полного отсутствия симптомов (почти в трети случаев) до серьёзно выраженной патологии. Часто предположить наличие пролапса митрального клапана у ребёнка или взрослого человека можно уже на основании осмотра. Стоит обращать внимание на состояния, характерные для дисплазии соединительной ткани: близорукость, плоскостопие, высокий рост, низкая масса тела, гипермобильность (повышенная разгибаемость) суставов, плохо развитая мускулатура, нарушения осанки. Учитывается склонность к простудным заболеваниям, наследственные факторы.

Основные клинические проявления:

1. Со стороны сердца: сердцебиение и перебои в работе сердца, ощущение замирания, боли в грудной клетке колюще-ноющего характера не связанные с нарушением работы сердца, чаще всего возникающие при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при выходе на холод, иногда имитируют стенокардию, купируются приёмом валидола, корвалола и прочего.
2. Со стороны дыхательной системы: чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, при нормальном уровне концентрации кислорода в крови и отсутствии изменения при спирографическом исследовании.
3. Обморочные состояния.
4. Панические атаки – вегетативные нарушения, возникающие непроизвольно, без связи с физическим напряжением, не несущие угрозы жизни.
5. Цефалгические проявления. Головная боль разной степени выраженности от лёгкой тяжести до мигренеподобного состояния, иногда сопровождается тошнотой, чувством кома в горле.

Какие могут возникать осложнения?

Осложнения при данном заболевании возникают редко и чаще всего связаны с выраженностью степени регургитации. Она наиболее распространена у людей с высоким артериальным давлением. Пациенты с тяжёлой степенью регургитации нуждаются в оперативной коррекции дефекта клапана.

При большом объёме вновь возвращённой крови в левое предсердия происходит застой крови и жидкости в лёгких, что провоцирует одышку и может стать причиной пропотевания жидкости и формирования гидроторакса (накопление жидкости в плевральных (лёгочных) полостях).

Со временем постоянный нефизиологичный ток крови по полостям вызывает нарушения образования и прохождения электрического возбуждения по мышечным стенкам сердца. Возникают аритмии. Также постоянная регургитация может травмировать структуры клапанов, что облегчает оседание бактерий на повреждённые ткани сердца, провоцируя развитие инфекционного эндокардита.

Аритмия – это состояние, при котором происходит нарушение частоты, ритмичности и проводимости по отделам сердца. В этих ситуация сердце бьётся слишком медленно, слишком быстро или нерегулярно, при этом сердце не способно обеспечивать ткани организма необходимым объёмом крови. Недостаток крови может повредить мозг, сердце и другие органы. Наиболее серьёзным видом аритмии при ПМК является фибрилляция предсердий. Во время фибрилляции частота сокращения предсердий может достигать 300 и более ударов в минуту, в то время как желудочки, защищённые от столь частой стимуляции специальными механизмами, сокращаются нерегулярно. Частота сокращения желудочков может варьировать от 40 до 200 в минуту.

Частым осложнением у пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий являются тромбоэмболические состояния, что значительно повышает риск инсульта.

Повреждённые створки митрального клапана могут быть атакованы бактериями при их попадании в кровоток. Если это происходит, то такое состояние называется инфекционным эндокардитом. Симптомы ИЭ – лихорадка, озноб, боль в теле и головная боль. ИЭ редкое заболевание, но от этого оно не становится менее серьёзным. Поэтому всем пациентам с ПМК необходимо тщательно санировать очаги инфекции.

Диагностика пролапса митрального клапана

Диагностика пролапса митрального клапана состоит из нескольких этапов. На первом проводится сбор жалоб, истории возникновения симптомов с точной детализацией времени и осмотр пациента. Очень важно обращать внимание на факторы риска, наследственность, сопутствующие заболевания и состояния (инфекционные заболевания, врождённые пороки сердца, аритмия, анемия и прочее).

В большинстве случаев на первом этапе во время аускультации (выслушивании) сердца можно отметить щелкающие звук во время сердечного цикла. Наиболее громко он выслушивается в положении стоя. Однако этого патологического сердечного звука может и не быть, что не исключает диагноза ПМК. Для более точного диагноза необходимо визуализировать строение сердца (размеры, структуру митрального клапана и наличие регургитации), например, при помощи эхокардиографии (УЗИ сердца, ЭхоКГ).

Эхокардиография — это наиболее используемый тест для диагностики ПМК. Этот безболезненный метод использует звуковые волны высокой частоты для создания движущегося изображения сердца. ЭхоКГ показывает размеры и форму сердца и то, как хорошо камеры сердца работают. Исследование также может выявить зоны миокарда (сердечной мышцы), которые плохо сокращаются, например, из-за плохого снабжения кровью или повреждения (рубца).

ЭхоКГ может показать ПМК, благодаря регистрации струи регургитации и выбуханию створок клапана.

Другими необходимыми тестами могут служить рентгенография грудной клетки (используется для диагностики накопления жидкости в полостях грудной клетки или для определения расширения границ сердечной тени) и ЭКГ (простое исследование, записывающее электрическую активность сердца. ЭКГ показывает частоту, ритмичность сердечных сокращений, а также прохождение волны электрического возбуждения по всем отделам сердца).

Лечение плолапса

Большинство людей с ПМК не нуждаются в лечении, потому что они не имеют симптомов. Даже люди, которые имеют какие-либо жалобы, могут обойтись без лечения. Выраженность симптомов не всегда связана с выраженностью регургитации и поражением клапана. Но если лечение требуется, оно подразделяется на медикаментозное, хирургическое и комбинированное.

Целями лечения ПМК являются:

• коррекция неравномерного тока крови через митральный клапан;
• профилактика инфекционного поражения клапанов сердца (инфекционного эндокардита), аритмии и других осложнений;
• уменьшение симптомов.

Медикаментозное лечение

Для уменьшения симптомов сердцебиения применяются препараты, названные бета-блокаторами – препараты, влияющие на рецепторы симпатической нервной системы, замедляющие частоту сердечных сокращений и снижающие артериальное давление.

Также назначаются препараты для коррекции осложнений, вызванных ПМК:

1. Кроверазжижающая терапия для уменьшения риска образования кровяных тромбов при фибрилляции предсердий.
2. Дигоксин – для урежения сердцебиения.
3. Диуретики (мочегонные препараты) – для удаления избытка солей и жидкости из крови и лёгких.
4. Антиаритмические препараты (Пропафенон, Кордарон) – для восстановления нормального сердечного ритма.
5. Вазодилататоры — для расширения кровеносных сосудов и уменьшения нагрузки на сердце.

Хирургическое лечение ПМК

Оперативное вмешательство выполняется только при выраженном нарушении кровотока через поражённый клапан. Главной задачей операции является улучшение симптомов и уменьшение риска развития сердечной недостаточности. Очень важно выбрать момент для выполнения хирургического вмешательства. Если оно будет выполнено очень рано, то польза от операции будет нивелироваться риском выполнения хирургического вмешательства. Если с опозданием, то поражение сердца может стать необратимым.

Обычно сердечно-сосудистые хирурги выполняют операции по восстановлению или замене митрального клапана посредством доступа через грудную клетку. В последние годы хирургия стремится к минимизации разреза, чтобы снизить травматичность операции.

Выполнение пластики клапана предпочтительнее замены, благодаря меньшему повреждению сердца, низкому риску инфицирования и отсутствию необходимости пожизненного приёма кроверазжижающих препаратов. Если же пластика невозможна, необходимо проведение замены митрального клапана. В настоящее время используются механические и биологические протезы. Механические клапаны сделаны из искусственных материалов и могут работать очень продолжительное время. Пациенты, которым был установлен такой класс протезов, нуждаются в регулярном приёме специализированных препаратов, сохраняющих жидкое состояние крови всю жизнь.

Биологические клапаны создают на основе тканей свиньи, коровы или человека. Многие пациенты с биологическими клапанами не нуждаются в длительной кроверазжижающей терапии. Но, к сожалению, срок службы таких клапанов ограничен и составляет около 10 лет.

Необходимо помнить, что после всех видов оперативного лечения клапанных болезней сердца необходимо избегать возможного попадания бактерий в кровь и тщательно санировать все очаги инфекции. По этой причине советуют профилактический приём антибиотиков при выполнении операций и лечении зубов.

В последние годы развивается методика транскатетерного оперативного лечения клапанов, что позволяет избегать операций на открытом сердце. Данный вид вмешательств предпочтителен для пациентов с тяжёлой степенью митральной регургитации, которым будет сложно перенести традиционную операцию.

Прогноз

Большинство людей с пролапсом митрального клапана не имеют симптомов и не нуждаются в приёме лекарств. Они могут жить нормальной активной жизнью. Если же симптомы и осложнения возникают, обычно их можно контролировать приёмом лекарств. Но некоторые пациенты нуждаются в оперативном вмешательстве для уменьшения симптомов и профилактики осложнений.

 

Что это такое?

Пролапс левого клапана, или пролапс митрального клапана, или пролапс двустворчатого клапана  (ПМК) — заболевание, сопровождающееся нарушением функции клапана, расположенного между левым предсердием и желудочком.

В норме когда сокращается предсердие, клапан открыт и кровь поступает в желудочек. Затем клапан закрывается и происходит сокращение желудочка, кровь выбрасывается в аорту. При некоторой патологии соединительной ткани или изменениях сердечной мышцы происходит нарушение строения митрального клапана, что ведёт к «прогибанию» его створок в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, часть крови поступает обратно в предсердие. По величине обратного потока судят о выраженности данной патологии.

Считается, что чаще всего это отклонение наблюдается у молодых людей, однако данные Фремингеймского исследования показали, что нет достоверной разницы во встречаемости этого заболевания в зависимости от пола и в различных возрастных группах. В случае небольшого возврата крови (регургитации), клинически никак не ощущается и не требует лечения. В редких случаях величина обратного потока крови велика и требуется коррекция порока, вплоть до хирургического вмешательства.

Анатомия

Сердце можно представить в виде своеобразного насоса, который заставляет циркулировать кровь по сосудам всего организма. Такое движение жидкости становится возможным за счет поддержания на должном уровне давления в полости сердца и работы мышечного аппарата органа. Сердце человека состоит из четырех полостей, которые именуются камерами (два желудочка и два предсердия). Камеры ограничены друг от друга специальными «дверками», или клапанами, каждый из которых состоит из двух или трех створок. Благодаря такому анатомическому строению основного мотора человеческого организма, происходит снабжение каждой клетки человеческого тела кислородом и питательными веществами.

В сердце присутствует четыре клапана:

1. Митральный. Он разделяет полость левого предсердия и желудочка и состоит из двух створок — передней и задней. Пролапс передней створки клапана встречается значительно чаще, чем задней. К каждой из створок крепятся специальные нити, именуемые хордами. Они обеспечивают контакт клапана с мышечными волокнами, которые носят название сосочковых или папиллярных мышц. Для полноценной работы этого анатомического образования, необходима совместная согласованная работа всех составляющих. Во время сердечного сокращения — систолы — полость мышечного сердечного желудочка уменьшается, а соответственно давление в нем повышается. При этом включаются в работу сосочковые мышцы, которые закрывают выход крови назад в левое предсердие, откуда она излилась из малого круга кровообращения, обогатившись кислородом, и, соответственно, кровь поступает в аорту и далее, по артериальным сосудам, доставляется ко всем органам и тканям.
2. Трикуспидальный (трехстворчатый) клапан. Он состоит из трех створок. Располагается между правым предсердием и желудочком.
3. Аортальный клапан. Как уже описывалось выше, он располагается между левым желудочком и аортой и не позволяет крови вернуться в левый желудочек. В период систолы он открывается, выпуская артериальную кровь в аорту под большим давлением, а во время диастолы — закрыт, что предотвращает обратный ток крови к сердцу.
4. Клапан легочной артерии. Он находится между правым желудочком и легочной артерией. Аналогично аортальному клапану, он не позволяет крови вернуться в сердце (правый желудочек) в период диастолы.

В норме работу сердца можно представить следующим образом. В легких кровь обогащается кислородом и попадает в сердце, а точнее в левое его предсердие (имеет тонкие мышечные стенки, и является лишь «резервуаром»). Из левого предсердия она изливается в левый желудочек (представлен «мощной мышцей», способной вытолкнуть весь поступивший объем крови), откуда в период систолы разносится через аорту ко всем органам большого круга кровообращения (печени, мозгу, конечностям и другим). Передав клеткам кислород, кровь забирает углекислый газ и возвращается в сердце, на этот раз в правое предсердие. Из его полости жидкость попадает в правый желудочек и во время систолы изгоняется в легочную артерию, а затем в легкие (малый круг кровообращения). Цикл повторяется.

Что такое пролапс и чем он опасен? Это состояние неполноценной работы клапанного аппарата, при котором во время мышечного сокращения, пути оттока крови закрываются не полностью, и, следовательно, часть крови в период систолы возвращается назад в отделы сердца. Так при пролапсе митрального клапана, жидкость во время систолы частично попадает в аорту, а частично из желудочка выталкивается назад в предсердие. Этот возврат крови именуют регургитацией. Обычно при патологии митрального клапана, изменения выражены незначительно, поэтому такое состояние часто рассматривают как вариант нормы.

Классификация

Пролапс митрального клапана может быть:

1. Первичным. Связан со слабостью соединительной ткани, которая возникает при врожденных заболеваниях соединительной ткани и часто передается генетическим путем. При данной форме патологии створки митрального клапана растягиваются, а удерживающие створки хорды удлиняются. В результате этих нарушений при закрытии клапана створки выпячиваются и не могут плотно сомкнуться. Врожденный пролапс в большинстве случаев на работу сердца не влияет, но часто сочетается с вегетососудистой дистонией – причиной появления симптомов, которые пациенты связывают с патологией сердца (периодически возникающие за грудиной функциональные боли, нарушения ритма сердца).
2. Вторичным (приобретенным). Развивается при различных сердечных заболеваниях, вызывающих нарушение структуры створок клапана или хорд. Во многих случаях пролапс провоцируется ревматическим поражением сердца (воспалительное заболевание соединительной ткани инфекционно-аллергического характера), недифференцированной дисплазией соединительной ткани, болезнями Элерса-Данло и Марфана (генетические заболевания) и др. При вторичной форме пролапса митрального клапана наблюдаются проходящие после приема нитроглицерина боли, перебои в работе сердца, одышка после физической нагрузки и другие симптомы. При разрыве сердечных хорд в результате травмы грудной клетки требуется экстренная медицинская помощь (разрыв сопровождается кашлем, во время которого отделяется пенистая розовая мокрота).

Первичный пролапс в зависимости от наличия/отсутствия шумов при аускультации подразделяется на:

• «Немую» форму, при которой симптоматика отсутствует или скудная, типичные для пролапса шумы и «клики» не выслушиваются. Обнаруживается только при помощи эхокардиографии.
• Аускультативную форму, которая при выслушивании проявляется характерными аускультативными и фонокардиографическими «кликами» и шумами.

В зависимости от выраженности прогибания створок выделяют пролапс митрального клапана:

• I степени — створки прогибаются на 3-6 мм;
• II степени — наблюдается прогиб до 9 мм;
• III степени — створки прогибаются более чем на 9 мм.

Наличие регургитации и степень ее выраженности учитывается отдельно:

• I степень – регургитация выражена незначительно;
• II степень – наблюдается умеренно выраженная регургитация;
• III степень — присутствует выраженная регургитация;
• IV степень – регургитация выражена в тяжелой форме.

Причины развития

Пролапс митрального клапана — это несамостоятельная болезнь. Он является синдромом, который встречается при многочисленных заболеваниях. В зависимости от этиологии выделяют вторичный ПМК — возникает вследствие других патологий, и первичный — он же врожденный, или идиопатический.

Достаточно часто у детей и подростков выявляют именно идиопатический ПМК. Он появляется вследствие врожденной дисплазии соединительной ткани. В результате этого заболевания могут развиваться и другие нарушения в строении клапанного аппарата, например:

• удлинение или укорочение сердечных хорд;
• неправильное крепление хорд к створкам клапана;
• присутствие добавочных хорд;

В результате структурных изменений соединительной ткани возникают дегенеративные процессы в створках клапана, и они становятся более податливым. Из-за этого клапан не может выдержать давление, создаваемое левым желудочком, и прогибается в сторону левого предсердия. Дисплазия соединительной ткани может возникать по различным причинам, которые действуют на ребенка в утробе матери, среди них выделяют следующие:

• Острые респираторные вирусные инфекции при беременности.
• Наличие профессиональных вредностей у женщины.
• Гестозы.
• Влияние экологических факторов на мать во время беременности.
• Чрезмерное стрессовое влияние на организм беременной женщины.

Примерно в 20% случаев врожденный ПМК передается по материнской линии. Кроме того, пролапс митрального клапана встречается при других наследственных заболеваниях, таких как:

• Синдром Морфана.
• Арахнодактилия.
• Эластическая псевдоксантома.
• Несовершенный остеогенез.
• Синдром Элерса-Данлоса.

Вторичный ПМК (или приобретенный) может возникать в результате некоторых заболеваний. Наиболее часто к этому патологическому состоянию приводят:

• Ишемическая болезнь сердца.
• Ревматизм.
• Гипертиреоз.
• Травмы грудной клетки.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Системная красная волчанка.
• Миокардиодистрофия.
• Миокардит.

Пролабирование в данном случае возникает вследствие поражения створок клапана, папиллярных мышц, хорд или нарушения в работе и структуре миокарда. Также немаловажную роль в механизме развития ПМК играют нарушения в работе вегетативной нервной системы, дефицит микро- и макроэлементов (в особенности именно Магния) и патология обмена веществ.

Еще одной причиной вторичного пролапса является стеноз аортального клапана. В результате этого приобретенного порока происходит сужение отверстие аортального клапана, и кровь не может полноценно пройти через него. Это создает избыточное давление в левом желудочке, которое в свою очередь давит на двустворчатый клапан. Если имеется факт длительного существования избыточного давления, то створки митрального клапана начинают прогибаться в сторону левого предсердия, и возникает пролапс.

Симптомы пролапса митрального клапана

Выраженность симптомов пролапса митрального клапана варьирует от минимальной до значительной и определяется степенью дисплазии соединительной ткани, наличием регургитации, вегетативными отклонениями. У части пациентов какие-либо жалобы отсутствуют, а пролапс митрального клапана является случайной находкой при эхокардиографии.

У детей с первичным пролапсом митрального клапана часто выявляются пупочные и паховые грыжи, дисплазия тазобедренных суставов, гипермобильность суставов, сколиоз, плоскостопие, деформация грудной клетки, близорукость, косоглазие, нефроптоз, варикоцеле, свидетельствующие о нарушении развития соединительнотканных структур. Многие дети предрасположены к частому возникновению простудных заболеваний, ангин, обострений хронического тонзиллита.

Довольно часто пролапсу митрального клапана сопутствуют симптомы нейроциркуляторной дистонии: кардиалгии, тахикардия и перебои в работе сердца, головокружения и обмороки, вегетативные кризы, повышенная потливость, тошнота, ощущение «кома в горле» и нехватки воздуха, мигренеподобные головные боли. При значимых гемодинамических нарушениях возникает одышка, повышенная утомляемость. Течению пролапса митрального клапана свойственны аффективные нарушения: депрессивные состояния, сенестопатии, астенический симптомокомплекс (астения).

Клинические проявления вторичного пролапса митрального клапана сочетаются с симптомами основного заболевания (ревмокардитом, врожденными пороками сердца, синдромом Марфана и др.). Среди возможных осложнений пролапса митрального клапана встречаются жизнеугрожающие аритмии, инфекционный эндокардит, тромбоэмболический синдром (в т. ч. инсульт, ТЭЛА), внезапная смерть.

Пролапс в детском возрасте

В детском возрасте пролапс МК встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Об этом свидетельствуют статистические данные, основанные на результатах проводимых исследований. При этом отмечается, что в подростковом возрасте ПМК в два раза чаще диагностируется у девочек. Жалобы детей носят однотипный характер. В основном это острая нехватка воздуха, тяжесть в сердце и боли в груди.

Наиболее часто диагностируется пролапс передней створки 1-ой степени. Он был выявлен у 86% обследованных детей. Заболевание 2-ой степени встречается всего у 11,5 %. ПМК III и IV с регургитацией степени имеют очень редкое распространение, не более чем у 1 ребенка из 100.

Симптомы ПМК проявляются у детей по-разному. Одни практически не ощущают аномальной работы сердца. У других она проявляется достаточно сильно.

• Так боль в груди испытывают почти 30% детей подросткового возраста, у которых выявлен ПСМК (пролапс створок митрального клапана). Ее вызывают различные причины, среди которых наиболее распространены следующие:
  1. слишком сильно натянутые хорды;
  2. эмоциональный стресс или физическое перенапряжение, приводящее к тахикардии;
  3. кислородное голодание.
• У стольких же детей возникает учащенное сердцебиение.
• Часто подростки, проводящие много времени за компьютером, предпочитая умственную деятельность физическим нагрузкам, подвержены быстрой утомляемости. У них нередко возникает одышка на занятиях физкультурой или при выполнении физической работы.
• У детей с диагнозом ПМК во многих случаях проявляются симптомы нейропсихологического характера. Они склонны к частой смене настроения, агрессивности, нервным срывам. При эмоциональных стрессах у них возможны кратковременные обмороки.

Кардиолог во время осмотра пациента использует различные диагностические тесты, посредством которых выявляется наиболее точная картина ПМК. Диагноз устанавливается при выявлении во время аускультации шумов: голосистолического, изолированного позднесистолического или в сочетании со щелчками, изолированных кликов (щелчков).

Пролапс сердечного клапана в детском возрасте нередко развивается на фоне недостатка ионов магния. Магниевый дефицит нарушает процесс выработки коллагена фибробластами. Наряду со снижением содержания магния в крови и тканях, отмечается повышение в них бета-эндорфина и нарушение электролитного баланса. Отмечено, что дети с диагнозом ПМК имеют недостаточный вес (несоответствующий росту). У многих из них выявляется миопатия, плоскостопие, сколиоз, слабое развитие мышечной ткани, плохой аппетит.

Лечить ПМК с высокой степенью регургитации у детей и подростков рекомендуется с учетом их возрастной группы, половой принадлежности и наследственности. Исходя из того, насколько выражены клинические проявления заболевания, выбирается методика лечения, назначаются лекарственные препараты.

Но основной упор делается на изменение условий жизни ребенка. Необходимо скорректировать их умственную нагрузку. Она обязательно должна чередоваться с физической. Дети должны посещать кабинет лечебной физкультуры, где квалифицированный специалист подберет оптимальный комплекс упражнений, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Рекомендуются занятия плаванием.

При метаболических изменениях сердечной мышцы

Чем опасен пролапс митрального клапана?

Возможны ли осложнения и чем опасен пролапс митрального клапана?? Несмотря на то, что в большинстве случаев встречается пролапс митрального клапана с незначительной регургитацией, который не требует специальной терапии, все-таки существует риск развития осложнений. Осложнения встречаются довольно редко (всего в 2- 4 %) и к ним относятся следующие жизнеугрожающие состояния, требующие лечения в специализированном стационаре:

1. Острая митральная недостаточность — состояние, возникающие как правило, в результате отрыва сухожильных хорд при травмах грудной клетки. Характеризуется образованием «болтающегося» клапана, то есть клапан не удерживается хордами, и створки его находятся в свободном движении, не выполняя свои функции. Клинически появляется картина отека легких – выраженная одышка в покое, особенно в положении лежа; вынужденное положение сидя (ортопноэ), клокочущее дыхание; застойные хрипы в легких.
2. Бактериальный эндокардит – заболевание, при котором на внутренней стенке сердца оседают микроорганизмы, прорвавшиеся в кровь из очага инфекции в организме человека. Чаще всего эндокардит с поражением клапанов сердца развивается после ангины у детей, а наличие изначально измененных клапанов может служить дополнительным фактором в развитии этого заболевания. Через две – три недели после перенесенной инфекции у пациента развивается повторная лихорадка, ознобы, может быть сыпь, увеличение селезенки, цианоз (голубая окраска кожи). Это тяжелое заболевание, которое приводит к развитию пороков сердца, грубой деформации клапанов сердца с нарушением функций сердечно – сосудистой системы. Профилактикой бактериального эндокардита является своевременная санация острых и хронических очагов инфекции (кариозные зубы, заболевания ЛОР – органов — аденоиды, хроническое воспаление миндалин), а также профилактический прием антибиотиков при таких процедурах, как экстракция зуба, удаление миндалин.
3. Внезапная сердечная смерть – грозное осложнение, характеризующееся, по-видимому, возникновением идиопатической (внезапной, беспричинной) фибрилляции желудочков, которая относится к фатальным нарушениям ритма.

Несмотря на то, что пролапс митрального клапана достаточно редко имеет злокачественное течение и вызывает тяжелые осложнения, данное заболевание все равно нуждается в постоянном врачебном наблюдении и мониторинге. Не пренебрегайте рекомендациями врача и вовремя проходите контрольные осмотры у кардиолога. Такие меры помогут вам предотвратить прогрессирование этого заболевания, и вы сохранить свое здоровье и трудоспособность.

Диагностика

Выявление ПМК зачастую происходит случайно, причем в любом возрасте, чему, как уже выделялось ранее, сопутствует проведение процедуры УЗИ сердца. Данный метод является самым эффективным при диагностике пролапсе митрального клапана, потому как за счет его применения определяется возможность выделения конкретной степени пролапса в сочетании с объемом регургитации, сопутствующим патологии.

• Пролапс митрального клапана 1 степени определяет актуальность для пациента варианта его проявления в таком варианте, при котором выбухание створок имеет незначительный характер (в пределах до 5 миллиметров).
• Пролапс митрального клапана 2 степени определяет актуальность выбухания створок в пределах не более 9 миллиметров.
• Пролапс митрального клапана 3 степени указывает на выбухание створок от 10 миллиметров и более.

Следует отметить, что в указанном варианте разделения патологии на степени не учитывается степень регургитации, за счет чего сейчас эти степени не являются основанием к последующему определению прогноза для пациента и, соответственно, к назначению лечения. Таким образом, степени недостаточности митрального клапана определяются на основании регургитации, что и отображается в наибольшей мере при проведении УЗИ.

В качестве дополнительных мер диагностирования для определения особенностей работы сердца может быть назначена процедура ЭКГ, а также холтер-ЭКГ. За счет ЭКГ имеется возможность изучения изменений, актуальных для работы сердца на основании воздействия, оказываемого за счет пролапса митрального клапана, в то время как холтер-ЭКГ позволяет произвести регистрацию актуальных для работы сердца данных в рамках периода в 24 часа. Преимущественным образом врожденная форма пролапса не нарушает работы сердца, соответственно, необходимости в дополнительных мерах диагностирования особой необходимости нет ввиду практического отсутствия выявления в них тех или иных отклонений.

Как лечить пролапс митрального клапана?

Лечение приобретенного ПМК в большинстве случаев осуществляется в условиях кардиологического стационара. Больному рекомендуется соблюдение постельного или полупостельного режима, отказ от вредных привычек и соблюдение диеты.

При ревматической, т.е. инфекционной, причине развития этого порока сердца пациенту назначается курс антибактериальной терапии для устранения ревмокардита. Для этого применяются антибиотики из группы пенициллинов (Билиллин, Ванкомицин и др.). При выявлении у пациента значительной регургитации крови и аритмии могут назначаться и другие лекарственные средства, действие которых будет направлено на устранение симптомов (мочегонные, противоаритмические, гипотензивные и др.). Комплекс терапии и дозировка препаратов в таких случаях может подбираться только индивидуально. Таким же образом решается и вопрос о возможной необходимости хирургического лечения.

Для лечения ПМК, который был вызван кардиологическими патологиями, применяются лекарственные средства, применяемые для терапии основного заболевания. Такая терапия направлена на нормализацию кровообращения и устранение артериальной гипертензии и аритмий, а при неэффективности медикаментозного лечения больному может рекомендоваться хирургическое вмешательство, направленное на устранение дефекта митрального клапана.

Особое внимание уделяется случаям ПМК, которые были вызваны травмой грудной клетки. После коррекции состояния при помощи медикаментов больным проводится хирургическая операция для стабилизации работы митрального клапана. Такие пациенты нуждаются в госпитализации и тщательном наблюдении. При появлении кашля с мокротой розового цвета медицинская помощь должна оказываться незамедлительно, т.к. любое промедление может привести к летальному исходу.

Прогноз для жизни

Прогноз для жизни благоприятный. Осложнения развиваются редко, а качество жизни пациента не страдает. Тем не менее, пациенту противопоказаны занятия некоторыми вида спорта (прыжки, каратэ), а также профессии, вызывающие перегрузку сердечно-сосудистой системы (водолазы, летчики).

Относительно службы в армии можно сказать, что согласно приказам, годность к военной службе решается индивидуально для каждого пациента на военно — врачебной комиссии. Так, если у юноши пролапс митрального клапана без регургитации или с регургитацией 1 степени, то пациент годен к службе. Если имеется регургитация 2 степени, то пациент годен условно (в мирное время его не призовут). При наличии регургитации 3 степени, нарушениях ритма или сердечной недостаточности функционального класса 11 и выше служба в армии противопоказана.

Таким образом, чаще всего пациент с пролапсом митрального клапана с благоприятным течением и при отсутствии осложнений, может служить в армии.