Узловая экстрасистолия на экг

Узловые (атриовентрикулярные) экстрасистолы встречаются сравнительно редко. Так как эктопический очаг находится в атриовентрикулярной системе, то порожденный в нем импульс распространяется вверх к предсердиям и вниз к желудочкам. Вследствие этого волна Р’ отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведениях, а желудочковый комплекс остается без изменения. Ретроградным путем вызванное сокращение предсердий порождает обратную венозную волну, которую нетрудно заметить на шее боль­ного. Клинически атриовентрикулярные экстрасистолы из верхней и средней части узла можно выявить, если при выслушивании сердца больного одновременно наблюдать и за венами на шее. Появление выраженной волны положительного венозного пульса, совпа­дающей по времени с экстрасистолой, указывает на атриовентрикулярный характер экс­трасистолы.

Точное распознавание атриовентрикулярных экстрасистол и их топический диагноз возможны только на основании ЭКГ-данных. Отличие узловых экстрасистол от предсердных на основании электрокардиограммы в некоторых случаях очень затруднено, ввиду чего используется общее наименование „наджелудочковые экстрасистолы”.

Точный топический диагноз узловых экстрасистол не имеет существенного значения для клинической практики.

Узловые экстрасистолы имеют следующие электрокардиографические особенности:

“Верхнеузловые” экстрасистолы

Волна Р’ перед, за или слитая с комплексом QRS, отрицательна во II, III и aVF и положительна в aVR отведении

Укороченный интервал Р’—Q мень­ше 0, 12 секунды при „верхнеузло­вых” экстрасистолах

Желудочковый комплекс не изме­нен

Наличие неполной компенсаторной паузы

Предсердия активируются снизу вверх и при том раньше желудочков. Экстрасистолическая волна Р’ от­рицательная и располагается совсем рядом с желудочковым комплексом. Интервал Р’—Q укорочен, длина его меньше 0, 12 секунды. Желудочковый’ комплекс одинаковый с остальными. Компенсаторная пауза неполная. Волна Р’ положительна в aVR и отрицательна в aVF отведении.

Узловые экстрасистолы, как исключение, могут иметь деформированный желудочковый комплекс при функциональном нарушении внутрижелудочковой проводимости (желудочковая аберрация).

В некоторых случаях они могут быть блокированы и очень редко у них имеется пол­ная компенсаторная пауза, когда ретроградный экстрасистолический импульс не дости­гает или достигает очень поздно синусового узла. Таким образом, у большинства атриовентрикулярных экстрасистол компенсаторная пауза короче, чем при желудочковых экстрасистолах. Клинически, при выслушивании сердца, нельзя категорически установить этих различий в длине компенсаторных пауз.

“Среднеузловые” экстрасистолы

. Нижнеузловые” экстрасистолы

Предсердие и желудочки активи­руются одновременно. Экстрасисто­лическая волна Р’ сливается с желудочковым комплексом и ее нель­зя различить. Желудочковый ком­плекс не изменен, компенсаторная пауза не полная

Предсердия активируются ретро­градным путем, но позднее желудоч­ков, и поэтому экстрасистолическая волна Р’ отрицательна и находится непосредственно за комплексом QRS в начале сегмента ST. Желудочко­вый комплекс не изменен, компенса­торная пауза не полная. Волна Р’ в aVR отведении положительна, а в aVF — отрицательна, расположен­ная всегда за желудочковым комплек­сом. Продолжительность интервала R—P’ от 0, 10 до 0, 20 секунды

Экстрасистолы из венозного коронарного синуса

Эктопический очаг расположен в предсердной мышце недалеко от устья венозного коронарного синуса, где находятся сгруппированные клетки водителя ритма. Эти экстрасистолы являются разновидностью верхне­узловых, отличаясь от них только по отсутствию укороченного интервала Р’—Q. Экстрасистолическая волна Р’ отрицательна во II, III, aVF и положительна в aVR отведениях

Экстрасистолы из пучка Гиса

Они встречаются очень редко. Фор­ма желудочкового комплекса не из­менена, как при наджелудочковых экстрасистолах, а компенсаторная пауза полная, как при желудочковых экстрасистолах. Волна Р’ от­сутствует, так как экстрасистоли­ческий импульс не может распро­страниться ретроградным путем вверх через атриовентрикулярный узел. Деятельность синусового узла остается ненарушенной и это соз­дает полную компенсаторную пау­зу.

В некоторых случаях можно об­наружить положительную синусовую волну Р, расположенную около желудочкового комплекса, но не связанную с ним закономерно. От­личить их от среднеузловых экстра­систол можно на основании того, что компенсаторная пауза последних не­полная

Особенности и критерии расшифровки кардиограммы

Экстрасистолы на ЭКГ отображаются достаточно явно, что позволяет быстро дифференцировать их среди прочих видов аритмий. Дополнительно могут быть назначены другие обследования с целью поиска причины сбоя и оценки работы сердца под влиянием раздражающих факторов. Для самостоятельной расшифровки необходимо узнать значение отведений, особенности распространения электрических импульсов по миокарду и обозначение зубцов в кардиограмме.

На ленте, отображающей результаты электрокардиографии, нарисованы сбоку латинские символы и цифры. Они представляют собой отведения, цель которых зафиксировать распространение электрических сигналов по телу. Каждое из них соответствует определенному прикладываемому электроду. Большинство датчиков фиксируется в области груди. Остальные на верхних и нижних конечностях. Делятся отведения на стандартные (I-III, AVL, AVF, AVR) и грудные (V1-V6). Визуализируют они прохождение сигнала по определенному фрагменту сердца.

Данные, полученные при изучении электрической активности миокарда, помогут врачу определить или опровергнуть наличие некоторых отклонений:

• расположение электрической оси сердца;
• структурные особенности миокарда;
• слаженность сокращений желудочков и предсердий;
• функциональность синусового узла
• степень проходимости импульсов по миокарду.

Из-за структурных отличий сердечных отделов (толщины стенок, размера полости) электрические сигналы проходят с определенной разницей во времени. Если бы не данная особенность, в заключении врач мог бы охарактеризовать лишь 1 зубец. Для получения полной картины происходящего описанию подлежат все зубцы, интервалы и комплексы. Точный диагноз можно поставить после изучения каждого фрагмента. Важно также обращать внимание на промежутки между сокращениями. Они представлены ровной линией, которая называется изолинией.

Обозначение зубцов

Каждый зубец будет характеризоваться определенной стадией сокращения желудочков и предсердий:

• Импульс, исходящий из естественного водителя ритма (синусового узла), движется через правое предсердие в левое. Сокращение верхних отделов происходит с незначительной задержкой из-за локализации источника сигнала. На кардиограмме отображается предсердный ритм положительным (обращенным вверх) зубцом Р.
• После сокращения (систолы) предсердий импульс движется в предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел. По составу он представляет собой скопление нервных клеток миокарда, благодаря которым сигнал не задерживается на одном месте и продолжает быстро распространяться. На электрокардиограмме отрезку характерны зубцы Р-Q. Между ними лежит изолиния.
• Спускаясь в пучок Гиса, сигнал попадает в желудочное пространство. Левая ножка ведет его в левый желудочек, а правая – в правый. Проходит импульс в вентрикулярном пространстве дольше, чем в суправентрикулярном, из-за толщины слоя миокарда. На кардиограмме отображен данный участок высоким положительным зубцом R. Предшествует ему отрицательный (обращенный вниз) зубец Q.

• После сокращения желудочков начинается фаза расслабления (диастолы). Отображается на ЭКГ она отрицательным зубцом S. Следом идет изолиния, а затем положительный зубец Т. Сегмент S-T свидетельствует о готовности миокарда к новому циклу сокращений.

Внимание во время расшифровки кардиограммы нужно уделить зубцу U, идущему следом за зубцом Т. В норме он положительный и отображается лишь на некоторых отведениях (V1–V4, II, III, AVF). Клиническая роль доподлинно неизвестна.

Определяется частота сокращений путем деления на 60 отрезка R-R, проставляющего полный сердечный цикл. При наличии тяжелых форм аритмии (фибрилляции предсердий или желудочков) придется ограничиться не одиночным циклом, а десятью, из которых предстоит вычислить среднее значение.

Объективные показатели экстрасистолии

Поводом для обращения к врачу и дальнейшего проведения электрокардиографии является возникновение симптомов экстрасистолии. Больной ощущает перебои в работе сердца, связанные с неполноценностью внеочередных сокращений. Предсердия и желудочки не успевают наполняться кровью, что приводит к сбоям в гемодинамике. Единичные экстрасистолы особо не проявляются, но их учащение провоцирует следующую клиническую картину:

• паническая атака;
• одышка;

• слабость;
• чрезмерная потливость;
• головокружение;
• приступы жара.

Признаки экстрасистолии являются следствием нарушенной работы сердца и возникшей гипоксии мозга. При отсутствии лечения аритмия со временем может перейти в более тяжелые формы и спровоцировать развитие ишемии, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.

Визит к врачу начинается с опроса пациента для выяснения необходимых нюансов. Затем проводится осмотр. Во время аускультации врач услышит преждевременные слабые тоны, следом за которыми идет отчетливый шум, характерный желудочковому комплексу. Подтверждается диагноз путем проведения электрокардиографии. С ее помощью врач сможет добиться таких целей:

• обнаружить экстрасистолы;
• локализовать очаг эктопических (замещающих) импульсов;
• определить частоту внеочередных сокращений.

Для получения достоверных данных больному следует подготовиться к процедуре, так как перед ее проведением запрещены определенные действия:

• переедание;
• курение;
• прием кофе и энергетических напитков;
• употребление алкоголя;
• физические перегрузки;
• стрессы.

При соблюдении всех рекомендаций итоговый результат будет отображать реальную картину происходящего. Левожелудочковая и правожелудочковая форма экстрасистолии на ЭКГ отличаются величиной комплекса QRS в определенных отведениях. Разницу между внеочередными и нормальными сокращениями предсердий увидеть сложнее. Врачи отмечают лишь разные вставочные отрезки посреди правильных систол.

Единичные экстрасистолы возникают после 15 и более обычных сокращений. Групповые вставочные сокращения следуют по 2-3 за 1 раз. Исходят ложные сигналы из одного источника или нескольких. В первом случае речь идет о монотопной форме аритмии, а во втором – о политопной. Экстрасистолы могут быть ранними (после систолы), средними (между систолами) и поздними (перед систолой). При наличии определенной ритмичности речь идет об аллоаритмии:

• бигеминия проявляется через 1 систолу;
• тригеминия возникает через 2 сокращения;
• квадригеминия выявляется через 3 систолы.

Варианты проявления внеочередных сокращений на кардиограмме

В зависимости от локализации эктопического очага и количества вставочных сокращений экстрасистолия на кардиограмме может проявляться следующим образом:

ЭКГ признаки предсердных экстрасистол

Вставочные сокращения, возникающие в предсердиях, отображаются на кардиограмме в виде преждевременных зубцов Р, которые способны накладываться на зубец Т. Движется ложный импульс по маршруту сигнала синусового узла (через атриовентрикулярный узел). Интервал R-R остается в рамках нормы, а желудочковый комплекс не деформируются. Изменения возникают, если блокировать ножки пучка Гиса.

Удлинение отрезка Р-R или блокировка ложного сигнала происходит при попадании эктопического импульса в атриовентрикулярный узел или пучок Гиса до восстановления их проходимости. Иногда процесс сопровождается признаками блокады сердца. Желудочковые комплексы на фоне возникшего отклонения расширяются. Если не удается увидеть внеочередной зубец Р перед отрезком QRS, то врач может по ошибке поставить диагноз вентрикулярная экстрасистолия, вместо суправентрикулярной.

Атриовентрикулярная (узловая) форма экстрасистолии

Узловая экстрасистолия проявляется преждевременным, но не измененным QRS комплексом. Волна возбуждения из атриовентрикулярного узла может расходиться как на предсердия, так и на желудочки. Подобной импульс провоцирует образование отрицательного зубца Р, локализованного до, после или вместе с желудочковым комплексом. Зависит отклонение от скорости распространения эктопического сигнала.

Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ

Для вентрикулярных экстрасистол характерен широкий вставочный желудочковый комплекс. Перед отрезком QRS не проявляется вставочный зубец Р. Ранние вставочные сокращения желудочков могут сочетаться с предыдущими Т зубцами, особенно при переходе экстрасистолии в тахиаритмию и фибрилляцию. Поздние экстрасистолы отображаются сразу за нормальным зубцом Р.

После вставочного сокращения в большинстве случаев идет небольшая пауза. При ее отсутствии на ЭКГ наблюдается зажатый внеочередной QRS комплекс между 2 нормальными. Подобная экстрасистола называется интерполированная.

Вентрикулярная форма аритмии оказывает воздействие на предсердия при распространении сигнала через атриовентрикулярный узел. На кардиограмме можно увидеть деформированный зубец Р, совмещенный с желудочковой экстрасистолой. Если эктопический импульс не передается от желудочка на атриовентрикулярный узел, то предсердия работают в привычном ритме. Бывают случаи, когда импульс попадет из вентрикулярного пространства в суправентрикулярное не полностью (в момент неполного восстановления пучка Гиса). На ЭКГ отображается подобное отклонение расширением интервала P-R.

Подробная ЭКГ-диагностика

Функциональные экстрасистолы, возникающие после стрессов и перегрузок, сложно выявить во время электрокардиографии. Врачи назначают дополнительные методы обследования:

• Суточный мониторинг по Холтеру позволит увидеть, как работает сердце на протяжении 24 часов.
• Велоэргометрия назначается с целью оценки сердечного ритма при получении физической нагрузки.

Полученные результаты могут быть свойственны нескольким патологическим процессам. Для более точной диагностики рекомендуется пройти эхокардиографию (ЭхоКГ) и сдать кровь на анализы. Ориентируясь на итоговые данные, доктор поставит пациенту диагноз. Лечить необходимо будет не сбой в сердцебиении, а основное заболевание его вызывающее. Если экстрасистолии возникают под влиянием раздражающих факторов, то нужно постараться их избегать.

На ЭКГ экстрасистолы отображаются в виде преждевременных желудочковых или предсердных комплексов. По ним врач может понять, где расположен очаг эктопических импульсов, и какова форма у аритмии. При выявлении сердечных симптомов больному достаточно будет направиться в клинику для прохождения электрокардиографии. Дополнительно могут быть назначены прочие методы обследования для точного дифференцирования патологического процесса, вызывающего сбой в сердцебиении.

Экстраснстолы из АВ соединении (АВ экстрасистолы)

В зависимости от того, как складываются соотношения между ретроградными зубцами Р и антероградными комплексами QRS, выделяют 5 основных форм АВ экстрасистол:

В АВ экстрасистолах с одновременным возбуждением предсердий и желудочков ретроградный зубец Р не виден на ЭКГ, но четко выявляется на ЧПЭКГ и предсердных ЭГ. Экстрасистолический комплекс QRS чаще бывает аберрантным (неполная блокада правой ножки), пауза в большинстве случаев некомтгенсаторпая.

При опережающем возбуждении желудочков нормальный или аберрантный комплекс QRS регистрируется раньше, чем зубец Р, который инвертирован в отведениях II, III, aVF. Интервал R—Р при отсутствии ретроградней ВА блокады обычно равен 0,06 >3,08 с. Эти экстрасистолы в болыпи стве случаев сопровождаются KOMI, дасаторной паузой.

«Стволовые» экстрасистолы выходят из того же места, что и экстрасистолы с опережающим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса). Однако их отличает полная ретроградная ВА блокада, которая препятствует проникновению экстрасистолической волны к предсердиям.

На ЭКГ позади комплекса QRS (аберрантного или нормального), на сегменте ST, вместо инвертированного зубца Р регистрируется пришедший в свое время положительный синусовый зубец Р. На ЧПЭКГ и внутрипредсердных ЭГ отсутствуют ретроградные зубцы Р.

Экстрасистолия

Экстрасистолия – нарушение сердечного ритма, возникающее вследствие повышения активности очагов эктопического автоматизма и характеризующееся преждевременным сокращением всего сердца или отдельных его частей.

Экстрасистолы могут быть предсердными, из АВ-соединения, желудочковыми.

ЭКГ-признаки: преждевременное появление экстрасистолического комплекса. Наджелудочковые экстрасистолы характеризуются стабильной формой желудочкового комплекса и неполной компенсаторной паузой. В предсердных экстрасистолах зубец Р может быть нормальным или несколько измененным при близкой локализации эктопического очага к синусовому узлу. Если источник экстрасистол в средних отделах предсердий, зубец Р снижается или становится двухфазным, а экстарасистолы из нижних отделов предсердий характеризуются отрицательным зубцом Р.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения характеризуются ретроградным распространением импульса на предсердия и имеют зубец Р отрицательной формы, расположенный после комплекса QRS (при предшествующем возбуждении желудочков), либо зубец Р отсутствует (при одновременном возбуждении предсердий и желудочков).

Желудочковые экстрасистолы по ширине превышают 0,12 с, отличаются деформированностью, высокой амплитудой желудочкового комплекса и полной компенсаторной паузой. Наибольший зубец экстрасистолы ориентирован дискордантно по отношению к сегменту ST, а также к зубцу Т.

Правожелудочковая экстрасистола: в I отведении главный зубец комплекса QRS направлен вверх, в 111 — вниз; в VI — V2 он направлен вниз, в V5-V6 — вверх. Левожелудочковая экстрасистола: главный зубец комплекса QRS в I отведении направлен вниз, в III — вверх; в V1-V2 от направлен вверх, в V5-V6 — вниз.

Интерполированные (вставочные) желудочковые экстрасистолы возникают между 2 нормальными сокращениями, при этом экстрасистола появляется очень рано.

Появление на ЭКГ экстрасистол с различной формой желудочкового комплекса (политопных) указывает на несколько эктопических очагов.

Политопные и множественные экстрасистолы присущи органическому повреждению миокарда и прогностически неблагоприятны.

Экстрасистолы на электрокардиограмме

Предсердные экстрасистолы на электрокардиограмме отражаются только измененным зубцом Р при нормальном комплексе QRST. Зубец Р бывает увеличенным или уменьшенным, закругленным, раздвоенным, зазубренным, может быть положительным или отрицательным. Интервал Р — О экстрасистолы может быть укороченным или оставаться неизмененным.

При атриовентрикулярных экстрасистолах предсердия охватываются возбуждением ретроградно (снизу вверх). При этом существуют три ЭКГ-варианта экстрасистол атриовентрикулярного соединения: с дновременным возбуждением предсердий и желудочков; с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой (стволовые экстрасистолы).

При первом варианте волна Р сливается с желудочковым комплексом QRS, вызывая его деформацию. Компенсаторная пауза обычно неполная.

При втором варианте желудочки активируются раньше предсердий, поэтому отрицательная волна Р находится за комплексом QRS. Компенсаторная пауза полная.

Стволовые экстрасистолы выявляются очень редко. При них инвертированная волна Р отсутствует в связи с полной ретроградной блокадой. Деятельность синусового узла не нарушается, поэтому на электрокардиограмме позади комплекса QRS на сегменте S-T регистрируется положительная синусовая волна Р. Компенсаторная пауза полная.

Желудочковые экстрасистолы характеризуются отсутствием волны Р, уширением и деформацией комплекса QRS, дискордантностью в направлении большого зубца комплекса QRS и сегмента S-T и волны Т, полной компенсаторной паузой.

Экстрасистола из левого желудочка характеризуется направленным вверх комплексом QRS и отрицательным зубцом Т в отведениях V1 — V3 . В стандартных отведениях экстрасистолические комплексы записываются по правому типу ЭКГ.

При экстрасистоле из правого желудочка аналогичные изменения регистрируются в отведениях V5 — V6. В стандартных отведениях экстрасистолические комплексы записываются по левому типу ЭКГ.

Чтобы определить локализацию источника желудочковой экстрасистолы, в большинстве случаев достаточно измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения экстрасистолического комплекса QRS в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях. При правожелудочковой экстрасистолии интервал внутреннего отклонения значительно увеличен (0,06 с и более), так как деполяризация левого желудочка резко замедлена и осуществляется необычным путем. Наоборот, при левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего отклонения имеет нормальную продолжительность в отведениях V5, V6 (не более 0,05 с), а в отведениях V2, V1 значительно превышает 0,03 с .

Экстрасистолы с расширенными и расщепленными комплексами QRS, направленными кверху как в правых, так и в левых грудных отведениях, в I и III или aVL и aVF отведениях, исходят из базальных отделов правого желудочка. Однонаправленные вниз желудочковые комплексы как в стандартных, так и в грудных отведениях исходят из верхушечной области левого желудочка.

Если экстрасистолический импульс вышел из межжелудочковой перегородки, то в стандартных отведениях комплекс QRS и зубец Т направлены в одну сторону.

Желудочковые экстрасистолы иногда могут быть вставочными или интерполированными, т.е. находиться между двумя нормальными сокращениями.

В клинике неотложных состояний наибольшее значение имеют политопные (из разных желудочков), групповые, ранние экстрасистолы, аллоритмия, особенно бигеминия. Формально три и более экстрасистол подряд можно считать эпизодом неустойчивой тахикардии.

Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые»)

Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые») — преждевременные сокращения (комплексы), импульсы для которых исходят из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения способны вызвать ретроградное возбуждение предсердий.

Ретроградный зубец Р может совпадать по времени с эктопическим комплексом QRS (экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий) или запаздывать (экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).

Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. Ретроградный зубец Р сливается с экстрасистолическим желудочковым комплексом, «теряясь», «прячась» в нем.

ЭКГ признаки:

• Зубец Р экстрасистолического комплекса отсутствует.
• Комплекс QRS обычно имеет суправентрикулярную форму, но чаще деформирован за счет наложения зубца Р или вследствие внутрижелудочковой блокады (чаще неполной блокады правой ножки пучка Гиса).
• Компенсаторная пауза неполная или полная (рис. 1).

Рис. 1. Экстрасистола из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий (или с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).

ЭКГ признаки:

• Зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF (а также V1, V5-6), положительный в отведениях I, aVL, aVR следует за внеочередным комплексом QRS (интервал R — ретроградный Р 0,08-0,20 с).
• Комплекс QRS имеет нормальный (суправентрикулярный) или аберрантный вид.
• Компенсаторная пауза полная.

Экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной вентрикулоатриальной (ВА) блокадой – «стволовые» экстрасистолы. «Стволовые» экстрасистолы имеют тот же источник, что и экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса).

Однако из-за полной ретроградной ВА-блокады эктопический импульс не распространяется к предсердиям. Поэтому позади экстрасистолического комплекса QRS вместо ретроградного инвертированного Р возникает пришедший вовремя (в соответствии с основным ритмом) положительный синусовый зубец Р. Комплекс QRS после этого зубца отсутствует. Зубец Р в экстрасистолическом комплексе отсутствует.

ЭКГ признаки:

• Эктопический комплекс QRS не отличается от желудочкового комплекса основного ритма или имеет аберрантный вид по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
• Позади экстрасистолического комплекса QRS (чаще на сегменте ST) располагается очередной синусовый зубец Р без последующего желудочкового комплекса.
• Компенсаторная пауза полная (рис. 2).

Рис. 2. Стволовая экстрасистола

Возвратные экстрасистолы (реципрокные экстрасистолы, эхо-сокращения, эхо-комплексы) — повторное возбуждение желудочков ретроградным зубцом Р, возникшее после экстрасистолы из АВ-соединения (реже предсердной или желудочковой).

В зависимости от источника инициального импульса различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные комплексы. Наиболее часто встречаются реципрокные комплексы, появляющиеся после экстрасистолы из АВ-соединения.

Необходимое условие для возникновения реципрокного эхо-комплекса (и реципрокных ритмов) – функционирование в АВ-соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях. Экстрасистолический импульс из АВ-соединения быстро антероградно возбуждает желудочки (первый комплекс QRS в «сэндвиче») и медленно ретроградно распространяется к предсердиям (отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF).

После возбуждения предсердий импульс по другому пути АВ-узла возвращается к вышедшим из рефрактерной фазы желудочкам, вызывая их повторное возбуждение (второй комплекс QRS, эхо-комплекс).

Важнейшим условием реципрокности является неполная однонаправленная ретроградная блокада одного из двух проводящих АВ-путей. Критическим уровнем ретроградной АВ- блокады I степени, с которой начинается реципрокность, принято считать интервал Q(R)-P, достигающий 0,20 с. Это важно помнить при поисках ретроградного зубца Р в реципрокных комплексах.

Термином «неполная реципрокность» обозначают такие реципркные импульсы, в которых несмотря на большой интервал Q(R)-P отсутствует второй комплекс QRS. Это означает, что антероградное проведение на желудочки было на каком-то уровне блокировано, и повторное возбуждение желу- дочков не осуществилось.

ЭКГ-признаки:

• Регистрируются так называемые «сэндвичи» (взаимообратные комплексы: комплекс QRS экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков → ретроградный инвертированный зубец Р (в отведениях II, III, aVF, V5-6) → комплекс QRS, чаще аберрантный (возвратная экстрасистола, эхо-комплекс).
• Интервал от начала первого комплекса QRS до ретроградного зубца Р должен быть не менее 0,20 с (часто он бывает увеличен до 0,30-0,40 с).
• Интервал от начала ретроградного зубца Р до начала зубца R может быть в нормальных пределах (0,12-0,20 с) или превышать 0,20 с.
• Расстояние R-R, заключающее инвертированный зубец Р, обычно не более 0,50 с.

«Спрятанные» экстрасистолы — экстрасистола из АВ-соединения, полностью блокированная как антероградно, так и ретроградно. Экстрасистолыи з АВ-соединения как таковые не видны. Они блокированы как антероградно, так и ретроградно, то есть не проводятся ни на желудочки (антероградное проведение), ни на предсердия (ретроградное проведение).

На фоне основного ритма регистрируются паузы, близкие по времени к компенсаторным. О «спрятанной» АВ-экстрасистолии следует подумать, если на ЭКГ нарушения АВ-проводимости соседствуют с явными экстрасистолами из АВ-соединения.