Сердечный толчок в норме

ЦЕЛИ

ПАЛЬПАЦИЯ

♦ Определить наличие сердечного толчка;

♦ определить верхушечный толчок и оценить его свойства (локализацию, распространенность и силу);

♦ выявить симптом «кошачьего мурлыканья»;

♦ исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, наполнение, напряжение, синхронность).

Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.

Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие ко-ш-бания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.

Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области III—IV ребер между около-грудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты (рис. 85а). При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.

2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации.

Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется наличие сердечного толчка.

Читайте также:

Местные механизмы регуляции сосудистого тонуса

Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.

3. Затем определяют свойства “верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II—IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье (рис. 856) и по ощущениям оценивают:

а) локализацию верхушечного толчка,

б) его распространенность (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации),

в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).

NB!Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключением редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка. Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не I более 2 см, умеренной силы.

Оценка результатов

V Непальпируемый сердечный толчок — это информация об отсутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.

V Выраженный сердечный толчок — признак усиленной рам ты правого желудочка.

Читайте также:

Уколы от головной боли список лучших

Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия— дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.

V Смещение верхушечного толчка влево определяется:

♦ при заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);

♦ при увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;

♦ при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;

♦ при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).

V Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.

V «Разлитой» верхушечный толчок, т. е. занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при смещении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилатации левого желудочка.

V Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполообразным (приподнимающим) и является характерным признаком аортальных пороков.

Читайте также:

Замена клапана на сердце как проходит операция

V Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).

V Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СИМПТОМА «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»

При выраженном аортальном и митральном стенозах пальпация области сердца позволяет выявить своеобразное дрожание грудной клетки, называемое «кошачьим мурлыканьем», которое появляется в связи с толчкообразным продвижением крови через суке иное отверстие.

Для определения этого симптома ладонь правой руки (положение пальцев горизонтальное) прикладывают последовательно на участки грудной клетки, где принято выслушивать соответствующие клапаны сердца (см. рис. 88). При выявлении симптома «кошачьего мурлыканья» определяют фазу сердечной деятельности (систола или диастола), в которую оно происходит.

Оценка результатов

V «Кошачье мурлыканье», определяемое на верхушке сердца в период диастолы (диастолическое дрожание), — признак митрального стеноза.

V «Кошачье мурлыканье» во Пмежреберье справа у края грудины во время систолы (систолическое дрожание) определяется при аортальном стенозе.

Источник: studopedia.su

Читайте также:

Слабый кровоток при беременности у плода

Пальпация области сердца дает возможность лучше охарактеризовать верхушечный толчок сердца, выявить сердечный толчок, оценить видимую пульсацию или обнаружить ее, выявить дрожание грудной клетки (симптом «кошачьего мурлыканья»).

Для определения верхушечного толчка сердца правую руку ладонной поверхностью кладут на левую половину грудной клетки больного в области от пригрудинной линии до передней подмышечной между III и IV ребрами (у женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо). При этом основание кисти должно быть обращено к грудине. Сначала определяют толчок всей ладонью, затем, не отрывая руки, — мякотью концевой фаланги пальца, поставленного перпендикулярно к поверхности грудной клетки

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха. При этом сердце более тесно прилегает к грудной стенке, что наблюдается и в положении больного на левом боку (в случае поворота на левый бок сердце смещается влево примерно на 2 см, что нужно учитывать при определении местоположения толчка).

При пальпации обращают внимание на локализацию, распространенность, высоту и резистентность верхушечного толчка.

В норме верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Смещение его может вызывать повышение давления в брюшной полости, приводящее к повышению стояния диафрагмы (при беременности, асците, метеоризме, опухоли и т. д.). В таких случаях толчок смещается вверх и влево, так как сердце совершает поворот вверх и влево, занимая горизонтальное положение. При низком стоянии диафрагмы вследствие понижения давления в брюшной полости (при похудании, висцероптозе, эмфиземе легких и т. д.) верхушечный толчок смещается вниз и кнутри (вправо), поскольку сердце поворачивается вниз и вправо и занимает более вертикальное положение.

Повышение давления в одной из плевральных полостей (при экссудативном плеврите, одностороннем гидро-, гемо- или пневмотораксе) вызывает смещение сердца и, следовательно, верхушечного толчка в противоположную от процесса сторону. Сморщивание легких в результате разрастания соединительной ткани (при обтурационном ателектазе легких, бронхогенном раке) вызывает смещение верхушечного толчка в больную сторону. Причина этого в понижении внутригрудного давления в той половине грудной клетки, где произошло сморщивание.

При резко выраженном выпотном перикардите и левостороннем экссудативном плеврите верхушечный толчок не определяется.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см². Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.

Ограниченный верхушечный толчок отмечается в тех случаях, когда сердце прилегает к грудной клетке меньшей поверхностью, чем в норме (бывает при эмфиземе легких, при низком стоянии диафрагмы).

Разлитой верхушечный толчок обычно обусловлен увеличением размеров сердца (особенно левого желудочка, что бывает при недостаточности митрального и аортального клапанов, артериальной гипертонии и др.) и встречается тогда, когда оно большей своей частью прилегает к грудной клетке. Разлитой верхушечный толчок возможен также при сморщивании легких, высоком стоянии диафрагмы, при опухоли заднего средостения и др.

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной стенки в области верхушки сердца. Различают высокий и низкий верхушечные толчки, что находится в обратно пропорциональной зависимости от толщины грудной стенки и расстояния от нее до сердца. Высота верхушечного толчка находится в прямой зависимости от силы и быстроты сокращения сердца (возрастает при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе).

Резистентность верхушечного толчка определяется плотностью и толщиной сердечной мышцы, а также силой, с которой она выпячивает грудную стенку. Высокая резистентность является признаком гипертрофии мышцы левого желудочка, чем бы она ни была обусловлена. Резистентность верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующий палец, и силой, которую надо приложить для его преодоления. Сильный, разлитой и резистентный верхушечный толчок при пальпации дает ощущение плотного, упругого купола. Поэтому он называется куполообразным (приподнимающим) верхушечным толчком. Такой толчок является характерным признаком аортального порока сердца, т. е. недостаточности аортального клапана или сужения аортального отверстия.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV—V межреберье слева от грудины). Резко выраженный сердечный толчок указывает на значительную гипертрофию правого желудочка.

Большое диагностическое значение имеет симптом «кошачьего мурлыканья»: дрожание грудной клетки напоминает мурлыкание кошки при ее поглаживании. Оно образуется при быстром прохождении крови через суженное отверстие, в результате чего возникают ее вихревые движения, передающиеся через мышцу сердца на поверхность грудной клетки. Для выявления его необходимо положить ладонь на те места грудной клетки, где принято выслушивать сердце. Ощущение «кошачьего мурлыканья», определяемое во время диастолы на верхушке сердца, является характерным признаком митрального стеноза, во время систолы на аорте — аортального стеноза, на легочной артерии — стеноза легочной артерии или незаращения боталлова (артериального) протока.

17. Пальпация области сердца.

Пальпация верхушечного толчка: ладонь правой руки кладут горизонтально на груди пациента так, чтобы основание ее находилось у левого края грудины, а кончики пальцев – у передней подмышечной линии на уровне III-V межреберий. У женщин предварительно отводят левую грудную железу вверх и вправо. Когда ладонной поверхностью кисти толчок будет найден, мякотью концевых фаланг пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, находят самую латеральную и нижнюю точку пульсации и оценивают ее свойства: локализацию, ширину (площадь), высоту, силу и резистентность.

Пальпация верхушечного толчка (а) и определение его свойств (б)

Пальпацию верхушечного толчка можно облегчить наклоном туловища больного вперед или же пальпацией во время глубокого выдоха.

У здоровых лиц в положении стоя верхушечный толчок определяется на 1-2 см кнутри от сердечно-ключичной линии в пятом межреберье. При положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево на 3-4 см, при положении на правом боку – на 1,5-2 см вправо (внутрь), а иногда он исчезает совсем. При глубоком вдохе толчок немного опускается, при глубоком выдохе — поднимается.

Ширина (площадь) верхушечного толчка – это площадь, которую занимает движение грудной клетки, вызванное верхушечным толчком. Определяют путем измерения расстояния в сантиметрах между II и IV пальцами, установленными на наиболее удаленные точки передней грудной стенки, где еще пальпируется верхушечный толчок (у внутренней и внешней границы толчка). В норме 1 – 2 см.

Верхушечный толчок ограниченный – менее 1см – наблюдается при ожирении, отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Верхушечный толчок разлитой – свыше 2 см – наблюдается при:

1) дилатации левого желудочка (недостаточности клапана аорты, недостаточности митрального клапана, стенозе устья аорты, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, миокардите);

2) более плотном прилежании верхушки сердца к передней грудной стенке (опухоль заднего средостения, сморщивание передненижних отделов левого легкого при левостороннем нижнедолевом пневмосклерозе).

Высота (величина) верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки (или приподнимания пальцев пальпирующей руки) под влиянием верхушечного толчка.

Различают высокий и низкий верхушечный толчок.

Высокий толчок бывает у людей худощавых с широкими межреберьями, при физической нагрузке или психоэмоциональном возбуждении. Высокий верхушечный толчок – симптом, имеющий место при патологических состояниях, сопровождающихся переполнением левого желудочка и ускоренным изгнанием крови из него в систолу (недостаточность клапанов аорты, значительная недостаточность митрального клапана).

Низкий верхушечный толчок отмечается у лиц с хорошо развитой мускулатурой, полных, людей с узкими межреберными промежутками.

Сила верхушечного толчка – это сила удара верхушечного толчка о переднюю грудную стенку (или пальцы пальпирующей руки).

Сильный верхушечный толчок бывает при психоэмоциональном напряжении, физической нагрузке, при гипертрофии мышцы левого желудочка (у лиц, занимающихся физическим трудом, спортсменов); тонкой грудной стенке; широких межреберных промежутках.

Резистентность верхушечного толчка – это тактильное ощущение при пальпации верхушечного толчка, сопоставимое с пальпацией двуглавой мышцы плеча.

Резистентный верхушечный толчок – признак состояний, обусловленных затруднением изгнания крови из левого желудочка в аорту (стеноз устья аорты; состояния, сопровождающиеся значительной артериальной гипертензией с высоким диастолическим давлением).

Характеристики верхушечного толчка в норме:

1) находится в V межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии;

2) площадь – 1-2 см.;

3) не высокий;

4) умеренной силы;

5) малорезистентный.

Сердечный толчок – это пульсация в области III-IV межреберий у левого края грудины, часто сочетающаяся с пульсацией в эпигастрии.

Выявление сердечного толчка

Обнаружение сердечного толчка: ладонь правой руки лежит вертикально в направлении снизу – вверх у левого края грудины в прекардиальной части грудной клетки. Всей ладонной поверхностью при каждом сердечном сокращении ощущается сотрясение грудной клетки в области сердца, не прикрытой легкими.

Сердечный толчок в норме отсутствует; его наличие говорит о гипертрофии, дилятации или гиперфункции правого желудочка.

Верхушечный толчок — что это такое и где расположен?

Верхушечный (левожелудочковый) толчок – это пальпаторно определяемая пульсация в области сердца, которая передается с верхушки органа на поверхность грудной клетки. Является физиологическим показателем, отражающим ударную сердечную силу, и в большей степени характеризует состояние левой желудочковой камеры.

Наиболее часто выявляется у людей с нормальной массой тела и нормостеническим или астеническим телосложением. Диагностическая ценность показателя определяется при изменении его свойств, которое указывает на наличие патологии сердца, легких или органов средостения.

Свойства: характеристики в норме и при отклонениях

Локализация

В положении стоя верхушечный толчок расположен на 2 см правее от среднеключичной линии в 4 или 5 межреберье. В положении лежа локализация несколько смещается влево или вправо в зависимости от того, на каком боку находится человек.

Где в норме располагается верхушечный толчок по возрастным группам:

До 1,5-3 лет пульсация определяется на 1 см левее от сосковой линии в 3 межреберье;
С 3 до 8 лет – на том же уровне, но в 4 межреберье;
С 8 до 18 лет – на 5 мм левее сосковой линии в 5 межреберье;
У взрослых – на 2 см правее от среднеключичной линии в 5 межреберном промежутке.

Почему может быть смещен?

Расположение может изменяться в силу кардиальных и внекардиальных причин. Среди заболеваний сердца к его смещению приводит патология, вызывающая гипертрофию или дилатацию миокарда. Внесердечные причины делятся на две группы:

Объемные процессы (пульсация смещается в противоположную сторону);
Спаечные и цирротические заболевания (пульсация смещается в сторону поражения).

Смещение	Причины
Вправо	Левосторонние плеврит, пневмо- или гемоторакс, опухоль плевры/легких, средостения; Правосторонние плеврокардиальные спайки или цирроз легкого
Влево	Увеличение толщины стенки или полости правого желудочка; Правосторонние плеврит, опухоль средостения или плевры/легких, пневмо- или гемоторакс; Левосторонние плеврокардиальные спайки и цирроз легкого
Вниз	Синдром «каплевидного сердца», врожденные и приобретенные пороки
Влево и вниз	Аортальные пороки, увеличение толщины и полости левого желудочка
Вправо и вниз	Декстрокардия (обратное положение сердца), спаечный процесс справа

Положительный и отрицательный

Если межреберный промежуток выдается вперед, говорят о положительном верхушечном толчке. Это нормальная характеристика, определяющаяся как ритмичное поступательное давление на пальцы исследователя.

Если же происходит втягивание межреберья внутрь, говорят об отрицательном толчке, появление которого обусловлено уменьшением объема сердечной сумки. Симптом выявляется при спаечном перикардите как западение межреберья в момент сердечных сокращений.

В каких случаях не определяется (не пальпируется)?

В ряде случаев во время обследования определить пульсацию в области межреберья не представляется возможным. У трети людей это является вариантом нормы и бывает при:

Гиперстеническом телосложении;
Избыточной массе тела.

В качестве симптома заболеваний признак указывает на:

Экссудативный или геморрагический перикардит;
Опухоль, расположенную в грудной полости;
Экссудативный плеврит слева.

Ширина и площадь

Ширина – это размер участка грудной стенки, на который непосредственно передается удар с верхушки сердца. Ширина отражает силу сокращений миокарда и определяется подушечками ногтевых фаланг 2 и 3 пальцев. В норме показатель равен 1-2 см при площади 1-2 кв.см.

Разлитой

Разлитой верхушечный толчок (более 2 см) выявляется при:

Расширении камер сердца;
Астенизации;
Недостатке массы тела;
Широких межреберьях;
Циррозе или распаде легких (особенно слева);
Объемных заболеваниях пищевода и диафрагмы.

Ограниченный

Уменьшение ширины и площади менее 1 см выявляется при следующих состояниях:

Ожирение;
Повышенная воздушность легких;
Начальные стадии экссудативного или геморрагического плеврита;
Узость грудной клетки;
Низкое расположение диафрагмального купола.

Высота

Высота характеризуется амплитудой, с которой колеблется грудная стенка в ответ на сердечные удары. Определяется как ощущение приближения и удаления сердца от поверхности тела в момент удара и расслабления. Показатель отражает силу миокарда. Высота повышается вслед за увеличением ширины, а также при следующих состояниях:

Токсический зоб;
Физическое перенапряжение;
Лихорадка;
Стресс.

При значительном увеличении сердца (пороки) толчок становится очень высоким (принимает куполообразную форму).

Снижение амплитуды выявляется при тех же состояниях, что и ограничение ширины.

Сила

Сила – это величина, с которой давит верхушка сердца на пальцы исследователя. Показатель зависит от силы удара, а также от того, как близко расположен орган по отношению к поверхности тела:

Ослабление выявляется у трети здоровых обследуемых детей, при астеническом телосложении, при скоплении жидкости в полости перикарда, дилатационной кардиомиопатии;
Удовлетворительная сила — показатель нормы;
Высокий (приподнимающий) толчок обнаруживают при увеличении сердца вследствие аортального стеноза или недостаточности.

Резистентность

Величина плотности миокарда обозначается показателем «резистентности». Плотность значительно повышается при увеличении полости и стенок сердца (резистентный толчок при этом будет широким и разлитым). Снижение резистентности характерно для дилатации (разволокнения) миокарда.

Нормальные показатели у детей и взрослых по возрастам

Возрастная группа	Показатель
Ширина и площадь	Высота	Сила	Резистентность
0-3 года	0.5-1.0 см, 1.0 кв.см	Умеренная или сниженная	Удовлетворительная или несколько снижена	Удовлетворительная или слегка сниженная
3-8 лет	1.0 см, 1.0 кв.см	Умеренная	Удовлетворительная	Удовлетворительная
8-18 лет	1.0-1.5 см, 1.0 кв.см
18 и старше	1.0-2.0 см, 1-2 кв.см

Пошаговый алгоритм пальпации

Пациент встает и слегка наклоняет голову вперед (или ложится на левый бок).
Доктор располагает правую кисть основанием на грудине, кончиками пальцев – в сторону подмышечной впадины.
Кисть плотно прижимают к коже.
Пациента просят произвести глубокий выдох.
Почувствовав ладонью пульсацию, переносят на нее кончики пальцев и проводят обследование.

Что такое сердечный толчок?

Это видимый и пальпаторный симптом, характеризующийся пульсацией слева от грудины в области 4 или 5 межреберья. Толчок был назван «сердечным» условно, так как вызван увеличением полости и толщины стенок только правого желудочка, при котором сердце принимает горизонтальное положение.

Алгоритм определения

Пациента просят повернуться к свету.
Врач встает справа от него и располагает основание правой ладони у мечевидного отростка.
Кисть плотно прижимают к коже больного.
Определяют ритмичную пульсацию под мечевидным отростком или слева от грудины.

Объективное терапевтическое обследование, включающее в себя осмотр и пальпацию грудной клетки, проводится для оценки расположения, размеров и функций сердца у людей любого возраста. Изменение характеристик верхушечного толчка, а также выявление сердечного толчка могут являться ранними симптомами сердечно-легочной патологии, а также болезней органов средостения.

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца следует обращать внимание на возможные локальные деформации грудной клетки у больных с разнообразными врожденными и приобретенными заболеваниями сердца. В основе таких деформаций в большинстве случаев лежит выраженная гипертрофия желудочков.

Если заболевание (например, порок сердца) сформировалось в детском возрасте, может возникать заметное выпячивание грудной стенки в области сердца (сердечный горб). Западение грудины характерно для врождённой дисплазии соединительной ткани, которая нередко сопровождается поражениями сердечно-сосудистой системы (пролапс клапанов, аномальные хорды и др.).

При осмотре области сердца можно выявить также усиленную пульсацию в области верхушечного или сердечного толчка, что свидетельствует о наличии выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ или ПЖ. Усиленная пульсация в области основания сердца может быть признаком аневризмы или диффузного расширения аорты или лёгочной артерии.

При этом определяют верхушечный и сердечный толчок, эпигастральную пульсацию. Сначала всегда пальпируют верхушечный толчок, в большинстве случаев образованный верхушкой ЛЖ, затем сердечный толчок (зона абсолютной тупости сердца) и эпигастральную область, которые в известной степени отражают состояние ПЖ.

После этого приступают к пальпации магистральных сосудов: пульсацию аорты выявляют во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке, а ствола лёгочной артерии — во II межреберье слева от грудины.

Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии миокарда ЛЖ, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) — о дилатации ЛЖ. При концентрической гипертрофии миокарда ЛЖ (без его дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный, при эксцентрической гипертрофии — усиленный и разлитой. Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка, могут быть обусловлены также экстракардиальными причинами.

Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не определяют. Только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить незначительную пульсацию. Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ПЖ.

Её лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха.

У пациентов с эксцентрической гипертрофией миокарда ПЖ в эпигастральной области, особенно па высоте глубокого вдоха, определяют усиленную разлитую пульсацию. Пальпация магистральных сосудов включает определение пульсации и дрожания в области сердца.

Определение пульсации в области сердца

Кончиками пальцев пальпируют во II межреберье справа (восходящий отдел аорты), слева от грудины (ствол лёгочной артерии) и в яремной вырезке (дугу аорты). В норме при пальпации области магистральных сосудов иногда удаётся определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.

Усиленая пульсация во II межреберье справа от грудины аще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящего отдела аорты. Усиленная пульсация в яремной вырезке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или гипертонической болезни или наличием аневризмы дуги аорты; после значительной физической нагрузки такое усиление пульсации отмечают даже у здоровых лиц.

Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола точной артерии, чаще в результате лёгочной артериальной гипертензии.

Определение дрожания в области сердца

В прекардиальной области иногда можно выявить так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное низкочастотным сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия.

— Диастолическое дрожание на верхушке сердца возникает при сужении левого АВ-отверстия (митральный стеноз), когда во время диастолического наполнения ЛЖ кровь из левого предсердия (ЛП), встречая преграду в области стенозироваиного митрального клапана, образует турбулентный поток.

— Систолическое дрожание на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляют в случае сужения устья аорты. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца.

Сердечные	1. Стеноз и недостаточность аортального клапана.	кнаружи влево и вниз до 6-7 межреберья
2. Недостаточность митрального	влево кнаружи
и трехстворчатого клапанов	влево

Внесердечные	Изменение высоты диафрагмы.
1.низкое стояние диафрагмы – у астеников 2.высокое стояние диафрагмы – у гиперстеников	вниз и вправо во внутрь вверх и влево кнаружи
Патология органов дыхания:
1.односторонний процесс (пневмо-, гидроторакс)	в противоположную от поражения сторону
2.обтурационный ателектаз	в больную сторону
Повышение давления в брюшной полости: асцит, метеоризм, ожирение, беременность	вверх и влево кнаружи

Верхушечный толчок не пальпируется в норме у 30% пациентов, так как он может быть закрыт ребром, а также при патологии — выпотном перикардите, при скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости слева.

При декстрокардии верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Ширина верхушечного толчка определяется после нахождения его локализации. 2 и 3 пальцы правой руки располагают перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Установив вначале 2-й палец в месте максимальной пульсации, 3-й передвигают вправо кнаружи до прекращения пульсации под пальцем. Затем 3-й палец возвращают в первоначальное положение, а 2-й палец передвигают влево кнутри до прекращения пульсации под пальцем.

Отметку ставят в обоих случаях по внутреннему краю пальца. Расстояние между двумя отметками соответствует ширине верхушечного толчка.

Запомните! В норме ширина верхушечного толчка 1- 2 см.

Учитывая, что в норме верхушечный толчок локализуется в одном межреберье, а ширина одного межреберного промежутка 1см., то можно рассчитать площадь верхушечного толчка, умножив его ширину на 1 см.

Запомните! В норме площадь верхушечного толчка 1-2 см 2 .

Если площадь верхушечного толчка меньше 1 см 2 , то он называется ограниченным, если больше 2 см 2 — разлитым.

Таблица 3. Причины ограниченного верхушечного толчка

В норме	1.узкие межреберные промежутки 2.у гиперстеников 3.во время глубокого вдоха
При патологии	1.ожирение 2.эмфизема легких 3.левосторонний экссудативный плеврит
Причины разлитого верхушечного толчка
В норме	1.у астеников 2.широкие межреберные промежутки 3.во время выдоха
При патологии	1.недостаточность митрального клапана 2.недостаточность и стеноз аортального клапана 3.артериальная гипертензия 4.обтурационный ателектаз 5.опухоль заднего средостения

Высота верхушечного толчка характеризуется амплитудой колебания грудной клетки в области верхушки сердца, зависит от силы сердечных сокращений. Высота верхушечного толчка обратно пропорциональна толщине грудной стенки и расстоянию от нее до сердца. Это свойство изменяется в одном направлении с его шириной. Следовательно, высокий верхушечный толчок всегда будет разлитым, а низкий — ограниченным. Для определения высоты толчка пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации. О высоте толчка судят по отклонению пальпирующих пальцев от передней стенки грудной клетки.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной высоты.

При патологии, а иногда и в норме, верхушечный толчок может быть низким или высоким (таблицы 4,5).

Таблица 4. Причины низкого верхушечного толчка

В норме	1.узкие межреберные промежутки 2.у гиперстеников 3.во время глубокого вдоха
При патологии	1.ожирение 2.эмфизема легких 3.левосторонний экссудативный плеврит

Таблица 5. Причины высокого верхушечного толчка

В норме	1.у астеников
2.широкие межреберные промежутки
3.во время выдоха
При патологии	1.недостаточность митрального клапана
2.недостаточность и стеноз аортального
клапана
3.артериальная гипертензия
4.обтурационный ателектаз
5.опухоль заднего средостения
6.анемия, лихорадка, токсикоз

Сила верхушечного толчка измеряется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы и зависит от силы сердечных сокращений, степени гипертрофии левого желудочка и от сопротивления в сосудистой системе, выбрасываемой из сердца крови. Для определения силы верхушечного толчка, пальпирующие пальцы устанавливают параллельно грудной клетке в месте максимальной пульсации и подавляют пульсацию нажатием до ее исчезновения.

Запомните! В норме верхушечный толчок умеренной силы.

Усиленный верхушечный толчок (“приподнимающийся”) — единственный прямой признак гипертрофии левого желудочка. При выраженной гипертрофии левого желудочка верхушечный толчок становится широким,высоки м, усиленным, резистентным и при пальпации дает ощущение плотного упругого купола (“куполообразный”). Такой толчок бывает при аортальной недостаточности. При сращениях перикарда с передней стенкой грудной клетки (слипчивый перикардит) можно наблюдать во время систолы желудочков не выпячивание грудной стенки, а втяжение. Такой толчок называется “отрицательным”.

Резистентность верхушечного толчка определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача, что позволяет получить представление о плотности сердечной мышцы. Для этого 2 и 3 пальцами правой руки, расположенными перпендикулярно к поверхности грудной клетки в месте максимальной пульсации, надавливают на грудную клетку. При выраженном сопротивлении мышцы сердца говорят о резистентном верхушечном толчке.

При гипертрофии и дилатации правого желудочка появляется резко выраженная пульсация в области абсолютной тупости сердца (часть сердца, не прикрытая легкими, соответствующая передней стенке правого желудочка) и в надчревной области, где она может быть видна глазом и определена пальпаторно. Эта пульсация соответствует сердечному толчку.

Сердечный толчок — это пульсация передней стенки грудной клетки, обусловленная ударом о нее гипертрофированного правого желудочка. Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области абсолютной тупости сердца (IV-V межреберье слева от грудины) (рисунок 2а).

Запомните! У здоровых людей сердечный толчок не выявляется.

При наличии у больного аортального или митрального стеноза выявляется симптом «кошачьего мурлыканья» — дрожание передней стенки грудной клетки, обусловленное турбулентным током крови через узкое отверстие. Для его выявления необходимо положить ладонь на грудную клетку в области сердца. Различают систолическое (рисунок 2б) и диастолическое дрожание. Существует несколько причин, приводящих к систолическому и диастолическому дрожанию (рисунок 2 в).

Таблица 6. Другие пульсации в области сердца.

Тип пульсации	Локализация	Диагностическое значение
Надчревная	Под мечевидным отростком	Гипертрофия правого желудочка. Выражена при глубоком вдохе
Пульсация аорты	Ниже мечевидного отростка	Расширение брюшной аорты. Тонкая брюшная стенка. Менее выражена при глубоком вдохе

Особо необходимо отметить возможность появления у больных с кардиальной патологией пульсации печени. Она может быть передаточной или истинной. Для различия врач правой рукой охватывает край печени или, если он выступает из-под ребра, ставит на ее поверхность 2 соприкасающихся пальца. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений (гипертрофия, дилатация правого желудочка) на печень. При каждом сердечном сокращении рука врача улавливает перемещение печени в одном направлении, а пальцы, приподнимаясь, остаются сближенными. Истинная пульсация печени обусловлена возвратом крови из правого предсердия в нижнюю полую вену и вены печени (недостаточность 3-х створчатого клапана). Пальпирующая рука врача улавливает изменение объема печени во всех направлениях, а пальцы несколько разъединяются.

Перкуссия сердца

Правила перкуссии:

1.Перкуссия сердца проводится в вертикальном положении больного с опущенными вниз руками, при невозможности соблюдения этого правила — в горизонтальном положении.

2.Врач при перкуссии может сидеть или стоять, находясь справа от пациента.

3.Дыхание должно быть поверхностным.

4.Палец плессиметр (3 палец правой руки) плотно прикладывают к грудной клетке и всегда располагают параллельно предполагаемой границе, перкутируя строго по межреберьям.

5.Перкуссию ведут от ясного легочного звука к притупленному или к тупому в зависимости от цели перкуссии.

6. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.

Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии: при определении границ относительнойтупости используется тихая перкуссия, при определении границ абсолютной тупости сердца — тишайшая.

Перкуссия сердца выполняется в определенной последовательности:

1.Определение границ относительной тупости сердца (тихая перкуссия).

2.Определение конфигурации сердца (тихая перкуссия).

3.Определение поперечного размера сердца.

4.Определение границ абсолютной тупости сердца (тишайшая перкуссия).

5.Определение сосудистого пучка и его размеров (тихая перкуссия).

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-15; Нарушение авторского права страницы

При увеличении левого желудочка сердца верхушечный толчок смещается влево. Это наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана, артериальной гипертонии, кардиосклерозе. При недостаточности аортального клапана или сужении аортального отверстия толчок может смещаться одновременно влево (вплоть до подмышечной линии) и вниз (до VI — VII межреберья). В случае расширения правого желудочка толчок может смещаться тоже влево, поскольку левый желудочек оттесняется расширенным правым в левую сторону. При врожденном аномальном расположении сердца справа (декстракардия) верхушечный толчок наблюдается в V межреберье на расстоянии 1 —1,5 см кнутри от правой срединно-ключичной линии.

Распространенность (площадь) верхушечного толчка в норме составляет 2 см 2 . Если площадь его меньше, он называется ограниченным, если больше — разлитым.